WWW.REFERATCENTRAL.ORG.UA - Я ТУТ НАВЧАЮСЬ

... відкритий, безкоштовний архів рефератів, курсових, дипломних робіт

ГоловнаМедицина → Деякі аспекти специфічної терапії при дифтерії - Реферат

Деякі аспекти специфічної терапії при дифтерії - Реферат

років ХХ ст. В. І. Молчанов емпірично, базуючись на клінічному досвіді, вводив до 100 000 АО [28]. При цьому наголошувалося, що чим пізніше застосовувалася ПДС, тим більшу дозу вводили хворому. В 40-50-х рр. минулого століття рекомендована доза сироватки виросла до 30 000 АО у випадках легкого перебігу дифтерії та до 100 000 АО- при тяжкому перебігу [8, 10].
У 90-ті роки ХХ ст. в науковій літературі почалася дискусія щодо доз та кратності введення ПДС, в якій взяли участь як клініцисти, так і представники теоретичних наук [1, 10, 16, 19, 28]. Була розроблена математична модель дифтерійної інфекції, що ґрунтувалася на певних показниках (концентрація токсину та антитоксичних антитіл, наявність мікробного агента та реакція макрофагів у первинному місці запалення тощо). На думку її авторів, це давало можливість спрогнозувати тяжкість перебігу хвороби, визначити дозу ПДС у кожному конкретному випадку [16]. На жаль, така математична модель не знайшла практичного застосування.
Клініцисти мали два діаметрально протилежні погляди щодо раціональних доз та схем введення ПДС. М. П. Корженкова (учбово-лікувальний Центр по дифтерії, Москва, Росія) пропагувала курси введення максимально великих доз ПДС - до 1 млн. АО щоденно, внутрішньовенно, на курс - до 3 млн. АО. Деякі хворі, що лікувалися в учбово-лікувальному Центрі по дифтерії, отримали курсову дозу 5-8 млн. МО ПДС [10, 19, 29]. Інші вчені наполягали на тому, що доза ПДС (від 30 до 100 000 МО) залежить від клінічної форми хвороби, бажано вводити її переважно одноразово з обов'язковим попереднім визначенням чутливості до чужорідного білка; повторне введення (за необхідністю) можливе через 12 годин після першої ін'єкції [3, 7, 28].
Збільшення доз ПДС може призводити до тяжких ускладнень у зв'язку з утворенням та циркуляцією ІК, розвитком імунопатологічних реакцій, які грають важливу роль у формуванні ускладнень специфічної терапії (насамперед, сироваткової хвороби) та пізніх ускладнень дифтерії. Введення високої дози гетерогенного білка спричиняє блокаду мікроциркуляторного русла, розвиток ДВЗ-синдрому [25, 29, 32]. У пацієнтів, що отримували ПДС у великих дозах та не менше двох ін'єкцій, достовірно частіше була зафіксована сироваткова хвороба [25]. Непрямим підтвердженням ушкоджуючої дії надлишкових доз ПДС є факт більш частого розвитку неврологічних ускладнень (у 1,5-2 рази) у хворих, що мали прояви сироваткової хвороби [2, 18, 25].
У механізмі розвитку уражень серця певне значення мають алергічні реакції на введення чужорідного білка, особливо надвеликих доз. Морфологічним проявом цих уражень можуть бути як серозний, так і некротичний міокардит [14]. С. Н. Кадырова та співавтори [14] при гістологічному дослідженні міокарда хворого, померлого від дифтерії, якому протягом 3 діб було введено 1,5 млн. МО ПДС, виявили явища фібриноїдного некрозу артеріол та артерій з обтуруючим тромбозом при підвищеному вмісті лаброцитів у периваскулярних зонах та субтотальний некроз. Н. Д. Ющук та співавтори [32] досліджували перебіг та виходи токсичної дифтерії (за класифікацією С. М. Розанова, 1944 [28]) при лікуванні різними дозами ПДС (від 50-150 000 МО, що вводилася 1-2 рази, до 150 000-400 000 МО, що вводилася протягом 3-10 днів). Автори дійшли висновку, що надлишкові дози ПДС не лише не покращують результати лікування, але й призводять до пригнічення продукції власних антитіл, частіше спричиняють тяжкі специфічні ускладнення, інколи з летальним виходом, призводять до необґрунтованих матеріальних витрат [10, 12, 32]
.Існують різні способи введення ПДС - внутрішньовенний, внутрішньом'язовий, ендолімфатичний [10, 12, 19]. Кожен із них має свої переваги та недоліки. Вибір того чи іншого методу залежить від клінічної форми дифтерії та тяжкості її перебігу.
При внутрішньом'язовому введенні за законом руху високомолекулярних сполук сироватка всмоктується в регіональний сегмент лімфатичної системи. Оскільки з м'язової тканини ПДС всмоктується повільно, швидкої інактивації сироватковими антитілами циркулюючого токсину не відбувається. Тому при вираженому дифтерійному токсикозі такий метод введення недоцільний. Метод має певні переваги: всмоктуючись досить повільно, ПДС потрапляє переважно в лімфатичну систему, знешкоджуючи вже циркулюючий та знов вироблений на поверхні мигдаликів дифтерійний токсин на шляхах його руху і накопичення в організмі; об'єм розподілення ПДС значно менший, ніж при внутрішньовенному введенні, частина органів черевної порожнини не бере участі в первинному розподілі дози ПДС, тому антитоксичні антитіла якнайближче підводяться до органів-мішеней [10, 12]. Зважаючи на асиметричність будови лімфатичної системи позачеревного простору - зліва лімфатичних утворень більше [13], - ін'єкцію ПДС слід робити у праву сідницю та праве стегно [12].
При тяжких формах дифтерії з вираженою інтоксикацією пропонують вводити ПДС внутрішньовенно, що зумовлює швидке зниження рівня ендотоксину внаслідок нейтралізації його антитоксичними антитілами. Утворені ІК та вільні антитоксичні антитіла розносяться кровотоком по всьому організму. Недоліком такого методу є те, що надходження захисних факторів ПДС в органи-мішені відносно всієї дози зменшується внаслідок фіксації їх як в органах-мішенях, так і в органах, що не беруть участі в патологічному процесі. В свою чергу, це підвищує можливість виникнення імунопатологічних ускладнень специфічної терапії. Крім того, при внутрішньовенному введенні ПДС інактивація антитоксичних антитіл сироватки ретикулоендотеліальною системою максимальна, що також зменшує лікувальний ефект препарату і зумовлює необхідність додаткових ін'єкцій.
В іноземній літературі поширені концепція раціоналізації імунної відповіді внаслідок поділення периферичних Т-лімфоцитів на виразні тканиноспецифічні субпопуляції [12] та теорія розділення лімфатичного ланцюга імунної системи на лімфатичні сегменти [36]. На цих концепціях та на даних деяких науково-практичних досліджень участі лімфатичної системи в патогенезі дифтерії [10, 12] ґрунтується запропонований ендолімфатичний спосіб введення ПДС. Разом з серцем, периферичною нервовою системою, наднирниками та нирками лімфатичну систему вважають мішенню та резервуаром дифтерійного токсину [12]. Ураження лімфатичної системи не тільки випереджає зміни в інших органах, але й визначає перебіг, а інколи й виходи дифтерійної інфекції. На підтвердження цього наводять дані щодо патоморфологічних змін, що виникають в лімфатичній системі при дифтерії: порушення структури лімфатичних вузлів, майже до некрозу пульпи, паретичне розширення лімфатичних та кровоносних судин [1, 12]. Тому ендолімфатичний спосіб введення дає змогу мінімально припустимими дозами ПДС підвести антитіла одразу до лімфатичної системи, де концентрація ендотоксину найвища, тобто забезпечити швидку та ефективну його
Loading...

 
 

Цікаве