WWW.REFERATCENTRAL.ORG.UA - Я ТУТ НАВЧАЮСЬ

... відкритий, безкоштовний архів рефератів, курсових, дипломних робіт

ГоловнаМедицина → Бронхіальна астма у дітей. Сучасні діагностичні підходи та протоколи лікування - Реферат

Бронхіальна астма у дітей. Сучасні діагностичні підходи та протоколи лікування - Реферат


Реферат на тему:
Бронхіальна астма у дітей. Сучасні діагностичні підходи та протоколи лікування
Бронхіальна астма (БА) - хронічне запалення дихальних шляхів з поширеною, але варіабельною обструкцією та зростаючою гіперчутливістю до різних стимулів, зумовлене специфічними імунологічними (сенсибілізація та алергія) чи неспецифічними механізмами, основною клінічною ознакою якого є утруднене дихання або напад ядухи внаслідок бронхоспазму, гіперсекреції та набряку слизової оболонки бронхів.
Діагностичними критеріями БА є напади ядухи або шумне свистяче дихання з подовженим видихом (wheezing), яке у дітей раннього віку постає еквівалентом ядухи, астматичний бронхіт, астматичний статус та приступи спазматичного кашлю, що супроводжуються гострим здуттям легень та утрудненням видиху.Типові для БА клінічні симптоми - експіраторна задишка, свистячі хрипи та стиснення у грудях - є патогномонічними.
Вірогідність діагнозу БА збільшується за наявності таких симптомів:· періодичність виникнення симптоматики;· наявність нічних приступів;· сезонні загострення і симптоми, спричинені контактом з алергеном або фізичним зусиллям;· атопічний анамнез;· рецидивуючий wheezing у дітей раннього віку (понад три рази).Якщо дозволяє вік дитини, необхідно провести обстеження функції зовнішнього дихання (ФЗД), моніторинг лікування за допомогою пікфлуометра.У більшості випадків ефективність протиастматичного лікування є високою, у подальших обстеженнях немає необхідності.
Для пацієнтів з:· продуктивним кашлем· рецидивуючою інфекцією дихальних шляхів· початком симптомів у неонатальному віці та затримкою розвитку· блюванням з можливою аспірацією вмісту· локальними легеневими симптомами
необхідними є такі обстеження:
1. Рентгенографія грудної клітки
2. Рентгенографія придаткових пазух носа
3. ФЗД (реакція на бронходилататори)
4. Обстеження поту на хлориди
5. Тести на імунодефіцитні стани
6. Реакція Манту
7. Функція миготливого епітелію
8. Бронхоскопія
9. Вивчення рефлексів
10. Алергологічне обстеження з метою:· контролю середовища· постановки діагнозу· проведення специфічної імунотерапії.
Цінним діагностичним критерієм наявності атопії є визначення рівня загального сироваткового Ig E. Його підвищення розцінюється як маркер атопії. Наявність алергенспецифічних Ig E у сироватці крові або при шкірних тестах допомагає у визначенні "винного" алергену. Для дітей віком понад 6 років дуже важливим є дослідження параметрів функції зовнішнього дихання, що виявляє обструктивний тип порушень, та визначення бронхіальної гіперчутливості у пробах з бронходилататорами або з метахоліном.
Формування БА як хронічного запального процесу відбувається у дітей за наявності генетично детермінованих атопії та бронхіальної гіперчутливості. Різноманітність етіологічних факторів та тригерів загострення БА, безсумнівно, впливає на перебіг захворювання і методи та ефективність лікування. Зважаючи на етіологічні чинники, виділяють такі форми захворювання: атопічна, інфекційна, алергічна та змішана. Необхідність визначення цих форм та клініко-патогенетичних варіантів захворювання для практичних лікарів піддається сумніву багатьма дослідниками. У більшості міжнародних узгоджень з діагностики та лікування БА форми захворювання не виділяються. Основним принципом класифікації БА за GINA (Global Initiative for Asthma) є визначення ступеня тяжкості БА та періоду захворювання - загострення і ремісії. Тяжкість перебігу БА визначається за показниками, наведеними у таблиці 1.Ступінчатий підхід до базисної терапії передбачає обсяг та інтенсивність терапевтичних заходів, які регламентуються тяжкістю перебігу захворювання - вираженістю симптомів, показниками ФЗД (табл. 2).
При призначенні базисної терапії дітям, хворим на БА, перевагу слід віддавати методиці "step up", яка полягає у призначенні такого обсягу лікування, який безпосередньо відповідає тяжкості пацієнта. Лише за відсутності бажаного терапевтичного ефекту через 2-3 тижні здійснюється "крок вгору", тобто лікування посилюється. Методику "step down", за якою спочатку призначають більш інтенсивну терапію для досягнення швидкого ефекту і потім поступово послаблюють її, вважаємо виправданою у виняткових випадках при тяжкому перебігу БА, оскільки такий підхід подовжує і ускладнює вибір оптимального лікування.
Протизапальна терапія повинна призначатися безперервним курсом не менше 6 місяців (це мінімальний термін, необхідний для пригнічення алергічного запалення в дихальних шляхах). Її вид та інтенсивність коригуються залежно від відповіді на лікування. Потрібно ширше застосовувати у дітей такий засіб контролю, як моніторинг за допомогою пікфлуометрії.Інгаляційні нестероїдні протизапальні препарати (кромоглікат і недокроміл натрію) успішно застосовуються нами впродовж багатьох років у дітей з легким перебігом та частини хворих на БА середньої тяжкості (переважно атопічної), коли захворювання набуває форми періодичних спровокованих загострень, персистуючі симптоми слабко виражені й відмічаються нормальні показники ФЗД. Положення про те, що недокроміл натрію ефективніший кромоглікату і завдяки безпосередній рефлекторній дії може використовуватися при спазматичному кашлі як еквіваленті БА, ще потребують багатоцентрових рандомізованих досліджень.
У нашій клініці накопичений певний позитивний досвід застосування антилейкотрієнових препаратів, таких як монтелукаст і зафірлукаст, дія яких спрямована на блокаду лейкотрієнових рецепторів. Ці препарати, на відміну від інгаляційних засобів, призначаються в пероральній формі. Тому вони показані хворим на астму фізичного та психоемоційного навантаження і особливо дітям, які мали проблеми із застосуванням інгаляційної техніки. На нашу думку, їх можна комбінувати з інгаляційними протизапальними препаратами або з ІГКС з метою зменшення їх загальної дози. Антилейкотрієнові препарати можна застосовувати у хворих віком понад 3 роки. Вони зручні у використанні, призначаються раз на добу на ніч, мають приємний смак і вигляд (жувальна таблетка), що позитивно сприймається дітьми. Дози монтелукасту складають: 4 мг - хворим віком 3-5 років, 5 мг - 6-11 років і 10 мг - 12-15 років.
Нестероїдні протизапальні препарати необхідно застосовувати в адекватних дозах протягом усього терміну лікування. У хворих із середньо-тяжким перебігом у період сезонних загострень високий профілактичний ефект досягається призначенням ІГКС у низьких дозах коротким курсом (4-6 тижнів), що у поєднанні з тривалою і адекватною нестероїдною протизапальною терапією дозволяє в цілому забезпечувати задовільний контроль над перебігом захворювання (згідно з нашими даними - майже 70 %). Правильний розподіл протизапальної терапії у такої категорії хворих забезпечує можливість планової перерви у лікуванні в найбільш сприятливий для хворого період.
Частина дітей з середньо-тяжким перебігом БА, у яких симптоми більш виражені, а показники ФЗД знижені, потребують призначення ІГКС тривалішимкурсом. За нашими даними, низькі дози ІГКС дозволяють досягти бажаного ефекту вже через декілька тижнів застосування, однак про стійкий ефект можна говорити, якщо клініко-функціональна ремісія у хворого утримується не менш трьох місяців, і лише після цього поступово зменшувати інтенсивність лікування. Як альтернативу ІГКС у дітей старшого віку (більше 12 років) можна використовувати b2-агоністи пролонгованої дії, які суттєво підсилюють клінічну ефективність нестероїдних протизапальних препаратів, але менше впливають на хронічне запалення дихальних шляхів. Тому можливість застосування пролонгованих b2-агоністів у комплексному лікуванні хворих з середньо-тяжким перебігом БА слід розглядати як резерв у випадках, коли батьки хворої дитини не дають згоду на
Loading...

 
 

Цікаве