WWW.REFERATCENTRAL.ORG.UA - Я ТУТ НАВЧАЮСЬ

... відкритий, безкоштовний архів рефератів, курсових, дипломних робіт

ГоловнаМедицина → Ішемічна хвороба серця у жінок - Реферат

Ішемічна хвороба серця у жінок - Реферат

механізмів розвитку несприятливих впливів естрогенів/прогестинів.
Діагноз стабільної ішемії та ішемічної хвороби серця - статеві особливості
Патологія та патофізіологія. Синдром хронічної стабільної ішемії традиційно розглядався як синдром зворотної міокардіальної ішемії та обструктивної макроваскулярної ІХС, що обмежує кровопостачання в періоди підвищеної необхідності міокарда в кисні. Симптом типової стенокардії (грудної жаби) звичайно має прогнозований, пов'язаний знавантаженням, поріг болю та характерний дискомфорт у грудній клітці. Стенози, які обмежують потік крові в межах епікардіальних коронарних артерій (обструктивна ІХС), можуть викликати міокардіальну ішемію, яка відчувається пацієнтом як приступ стенокардії або задишка і пов'язана з характерними електрокардіографічними, перфузійними змінами або змінами з боку скоротливої здатності лівого шлуночка при проведенні традиційних тестів як у жінок, так і у чоловіків з ІХС.
До останнього часу, вважалося, що у жінок до досягнення ними літнього віку (після 65 років) симптоми ІХС відсутні або зустрічаються дуже рідко (за винятком випадків цукрового діабету). Щодо патофізіології коронарного синдрому, то більша увага приділялася розвитку коронаросклерозу великих коронарних артерій, тоді як дрібним артеріям та артеріолам роль у патофізіології ішемічного синдрому не відводилася. За більш сучасними уявленнями вважається, що чоловіки і жінки (причому у жінок це більш виражено) мають різні порогові значення для виникнення ішемії та типових (і атипових) симптомів стенокардії. При цьому існує ряд пацієнтів (частіше жінки), у яких спостерігаються симптоми ІХС, але відсутні коронарні стенози, що обмежують потік крові по великих судинах. Патофізіологічна основа зазначеної форми ІХС полягає в динамічних (функціональних) змінах розмірів коронарних артерій та у змінах на мікроциркуляторному рівні (дрібних артеріолах) - це так звана "мікроваскулярна" стенокардія (коронарний синдром Х, хоча між цими синдромами немає однозначної рівності). У цих випадках зміни часто стосуються дисфункції ендотелію і можуть спричиняти обмеження кровопостачання, викликаючи ішемію та пов'язані з нею симптоми, які можуть дещо різнитися (наприклад, менша вираженість симптомів, переважно зміни з боку субендокарда - субендокардіальна ішемія, мозаїчність симптомів, збільшена тривалість приступів стенокардії у порівнянні з випадками, що спостерігаються при обструкції великих судин). Ендотеліальна дисфункція пов'язується з оксидативним стресом, що є наслідком багатьох станів за наявності факторів ризику атеросклерозу, особливо - артеріальної гіпертонії, цукрового діабету та дисліпідемій, які є більш поширеними серед жінок.
Протягом кількох десятиріч серед науковців тривала суперечка, суть якої полягала в питанні: чи переживають жінки без наявності ІХС міокардіальну ішемію внаслідок іншого патофізіологічного механізму у порівнянні з більшістю чоловіків з ІХС. Декілька великих когортних досліджень, у тому числі дослідження Coronary Artery Surgery Study (CASS), яке спонсорувалося Національним інститутом серця, легень та крові, дійсно задокументувало, що жінки (середній вік 54 роки), в яких спостерігався біль у грудній клітці, мали меншу ймовірність наявності обструктивної ІХС при діагностичній коронарній ангіографії, ніж чоловіки. В когорті WISE (WISE cohort) у більшості жінок (середній вік 59 ё 12 років) не було виявлено обструктивної ІХС при катетеризації. Можливими поясненнями наявності болю в грудній клітці у цій підгрупі пацієнтів є:
- недооцінка вираженості та тяжкості перебігу обструктивної ІХС шляхом візуальної оцінки коронарних ангіограм;
- функціональні порушення з боку ендотелію та гладких м'язів на макроваскулярному чи мікроваскулярному рівні, які викликають динамічні (функціональні) зміни коронарного кровопостачання в стані спокою та під час навантаження (стресу);
- наявність болю неішемічного походження.
Докази недооцінки вираженості та тяжкості перебігу коронарного атеросклерозу надходять з досліджень, в ході яких використовується інтраваскулярне (внутрішньосудинне) УЗД, але частота та масштаб цих знахідок поки що недостатні. Декілька груп дослідників (зокрема у WISE) відмічали очевидність ендотеліальної дисфункції та обмежені відповіді коронарного кровотоку на інтракоронарне введення агоністів вазодилатації, що є первинно активними на мікроваскулярному рівні."Гіпотезі ішемії" суперечать багато звітів про випадки порушеної чутливості до вісцерального болю (включаючи серце), зумовленого неішемічними стимулами, та про психіатричну патологію (зокрема, тривожні або панічні розлади, які можуть підсилювати відчуття в грудній клітці неішемічного походження і які звичайно недооцінюються або ігноруються здоровими особами).
Фактично, особливості патофізіології ІХС у жінок дискутується за двома напрямами:
- більш виражена роль ендотеліальної дисфункції як початкового прояву атеросклерозу і наявність обмежень коронарного кровотоку при дії вазопресорів за відсутності анатомічної коронарної обструкції;
- більш виражене у жінок порушення чутливості до вісцерального болю, викликаного неішемічними подразниками.
Ідентифікація симптомів. Чутливість та специфічність оцінки симптомів залежить від частоти (поширеності) обструктивної ІХС за даними коронарної ангіографії. Ця концепція обмежує оцінку симптомів у тих випадках, коли ішемія викликана іншими механізмами - вазоспазмом, ендотеліальною дисфункцією дрібних коронарних судин. Крім того, необхідно зважати на те, що симптоми виникають на пізніх стадіях атеросклерозу, а клінічні події часто є результатом не збільшення ступеня обструкції коронарних судин, а дестабілізації необструктивної бляшки з подальшим розвитком тромбозу, і вказана дестабілізація не може бути виявлена звичайним тестами на наявність ішемії.
Клінічний діагноз стенокардії. Літературні джерела свідчать, що жінки, направлені на ангіографію, мають нижчу ймовірність розвитку обструктивної ІХС, ніж чоловіки. В дослідженні WISE (Women's Ischemic Syndrome Evaluation study) тільки 39 % жінок мали ІХС, визначену як > 50 % стеноз в > 1 коронарній артерії.
За результатами дослідження, проведеного нами спільно з Інститутом серцево-судинної хірургії ім. М. О. Амосова, серед пацієнтів, направлених на ангіографічне обстеження коронарних судин, жінок виявляється в 4,5 рази менше, ніж чоловіків. Середній вік жінок, яким проводять коронарографію, старший, ніж чоловіків. За отриманими даними, відбувається
Loading...

 
 

Цікаве