WWW.REFERATCENTRAL.ORG.UA - Я ТУТ НАВЧАЮСЬ

... відкритий, безкоштовний архів рефератів, курсових, дипломних робіт

ГоловнаМедицина → Плазмоклітинна множинна мієлома . - Реферат

Плазмоклітинна множинна мієлома . - Реферат

наявність ММ повинна бути підтверджена результатами імунофенотипування. Клітини мієломного клону експресують СД138, СД28, СД56, тоді як нормальні плазматичні клітини експресують СД19. Вважають, що саме втрата здатності синтезувати СД19, приводитьдо нагромадження мієломних білків. При диференціації ММ від метастазів карциноми у хребет слід враховувати, що для ММ характерним є зниження висоти хребців при збереженні дужок та розміщення. Нерідко метастази раку в кістковий мозок (гіпернефроми, пухлини щитовидної залози) за цитологічною картиною нагадують плазмоцити. Слід враховувати, що для цих захворювань не характерна наявність М-компонента, гіпогамаглобулінемія, висока протеїнурія BG та ін.
Диференціальний діагноз з іншою формою парапротеїнемічного гемобластозу - макроглобулінемією Вальденстрема (МВ) проводиться по результатах дослідження кісткового мозку. Для МВ характерна проліферація дрібних базофільних лімфоцитів. М-протеїни являють собою багатоклональний білок класу IgM, тоді як при ММ він частіше всього представлений IgG, IgA. Вміст IgМ при МВ може перевищувати 20 г/л. Пухлинні клітини при МВ експресують загальний лейкоцитарний антиген СД45 і В-клітинний маркер СД19.
Болі і літичні ураження кісток при МВ зустрічаються менш, ніж у 10% хворих. Характерна також на ранніх стадіях гепатоспленомегалія в поєднанні з лімфаденопатією (30%). Рідко розвивається ниркова недостатність.
ММ необхідно диференціювати від моноклональних гамапатій (МГ), які можуть спостерігатися при хронічних дифузних захворюваннях печінки (гепатити, цирози), системних захворюваннях сполучної тканини, а також без чіткого зв'язку з будь-яким патологічним процесом. Слід враховувати, що кількість плазмоцитів у кістковому мозку при цих станах не перевищує 5%, М-протеїн в сироватці <30 г/л. Такі пацієнти потребують тривалого динамічного спостереження. Контрольне дослідження упродовж 2-3 місяців дозволяє прийняти правильне рішення.
Лікування. Хворим з "тліючою" ММ і моноклональною гаммапатією неясного генезу призначати ХТ слід тільки у випадках збільшення М-компоненту або наявності симптомів деструкції кісток, ниркової недостатності, анемії.
Найчастіше схемою терапії першого етапу є комбінація мелфалан (алкеран) і преднізолону. До цієї схеми чутливі більше 50% ММ. 5-річне виживання при використанні стандартної терапії 19-25%, 10-річне - 4%. При агресивній ММ застосовують VAD-терапію (вінкрістін, адріабластін, дексаметазон). Ремісією рахується зменшення продукції парапротеїну на 75%, зниження протеїнурії на 95% (білок Бенс-Джонса), кількості плазматичних клітин в кістковому мозку до норми (2-2,5%).
Використання ?-інтерферона при ММ грунтується не тільки протипухлинною активністю цього цитокіна, але й синергізмом його дії з мелфаланом і преднізолоном, що призводить до гальмування ростової активності ІЛ-6 і зниження продукції моноклонального Ig. ІФ-альфа при ММ застосовується як в індукційній (разом з мелфаланом і преднізолоном), так і в підтримуючих програмах ("ІФ+дексаметазон").
У фазу індукції інтрон А вводять в дозі 3 МО/м? - 3 рази в тиждень у поєднанні з ХТ (18-24 міс.). Після досягнення ремісії інтрон А вводять у вказаному режимі постійно (найкращий ефект при ММ з ІgА або з білком Бенс-Джонса).
Останнім часом рекомендують включення в лікувальні програми при ММ біфосфонатів - інгібіторів остеокластної активності (бонефос, аредіа, зомета). Ці препарати сповільнюють руйнування кісток і відновлюють їх міцність. Найкращі результати одержані при використанні памідронату (Aredia), який при ІІІ стадії ММ сприяє зниженню продукції ІЛ-6, зменшенню болю у кістках, збільшенню медіани виживання. Лікування біфосфонатами проводиться після стійкого результату на цитостатичну терапію.
Необхідно безперервне застосування ефективної програми ХТ з дотриманням доз та інтервалів на протязі не менше 2 років.
Синдром підвищеної в'язкості успішно лікується плазмаферезом (ПА). Повторні процедури ПА з видаленням 1-1,5л плазми 2-3 рази в тиждень показані при нирковій недостатності, у важких випадках - гемодіаліз. Слід вказати, що ниркова недостатність різко погіршує прогноз тільки якщо її не вдається подолати ХТ на протязі 1-2 місяців.
Показання до застосування ПА при ММ:
- синдром високої в'язкості крові;
- кровоточивість при гіперпротеїнемії вище 130-140 г/л;
- ниркова недостатність, яку не вдається подолати на протязі 2-3 тижнів.
Лікування патологічних переломів проводиться за загальними правилами: основний принцип - хороша репозиція і фіксація обломків, можливе застосування хірургічного остеосинтезу. При компресійних переломах хребців і радикулярному синдромі поряд з цитостатичною терапією показане витяжіння на щиті, ходьба на милицях. Носіння корсетів не рекомендується. Ліжковий режим небажаний, він призначається тільки при гострих болях у зв'язку зі свіжими переломами кісток. Всім хворим, в тому числі і тим, які знаходяться на ліжковому режимі, необхідні заняття лікувальною фізкультурою для забезпечення навантаження на опірні частини скелета.
Перебіг. Розрізняють (Андреєва Н.Е., 2003):
- "тліючу ММ" без ознак прогресування на протязі багатьох місяців (років);
- повільно прогресуючу (індолентну) форму: ремісія 5 і більше років;
- активну - при відповіді на першу лінію терапії; швидкопрогресуючу - "агресивну": при первинній або вторинній резистентності до хіміотерапії.
Прогноз. До факторів високого ризику відносять:
1. Процент плазмоцитозу кісткового мозку більше 30% - агресивна ММ.
2. Морфологічний варіант захворювання: зрілий - індолентна, з наявністю незрілих форм - активна, плазмобластний - агресивна ММ.
3. Швидкий ріст пухлини по наростанню кісткових деструкцій.
4. Мієлемія: еритроцитоз і зсув у лейкоцитарної формули вліво.
5. Рівень ?2 МГ більше 6 мг/л.
6. Високий рівень СРБ (інтерлейкіна-6) ІЛ-6 викликає збільшення С-реактивного білка, тому рівень цього білка можна розглядати як маркер ІЛ-6 (ІЛ-6 здатний посилити продукування незрілих мієломних клітин активувати остеобласти).
7. Рівень кальцію в сироватці крові вище 3,5 ммоль/л.
8. Порушення каріотипу (в І стадії ММ виявляються у 20%, в ІІІ - у 60% хворих).
9. Швидке наростання сироваткового парапротеїну, білка ВG в сечі.
10. Похилий вік, наявність м'якотканинних метастазів.
Більшість вчених вважає необхідним пошук нових прогностичних маркерів, остільки захворюваність ММ значно зросла, частіше має безсимптомний перебіг, хворіють особи до 40 років, що вказує на важливу роль несприятливих факторів оточуючого середовища у виникненні та прогресуванні хвороби. Середнє виживання хворих ММ - від 2 до 3 років
Loading...

 
 

Цікаве