WWW.REFERATCENTRAL.ORG.UA - Я ТУТ НАВЧАЮСЬ

... відкритий, безкоштовний архів рефератів, курсових, дипломних робіт

ГоловнаМедицина → Хронічні лімфолейкози. - Реферат

Хронічні лімфолейкози. - Реферат


Реферат на тему:
Хронічні лімфолейкози.
Визначення. Хронічний лімфолейкоз (ХЛЛ) - гетерогенна група пухлинних захворювань, що розвиваються в кістковому мозку з лімфоїдних клітин, які зберігають властивості диференціювання до зрілих форм.
Зниження чутливості клітин до запуску програми фізіологічної загибелі - апоптозу - призводить до злоякісного збільшення як їх маси, так і тривалості виживання. Хронічні лімфолейкоз - найбільш поширена форма гемобластозів - біля 30% усіх захворювань.
Класифікація. У відповідності до приведених класифікацій ФАБ, ВООЗ, хвороби цієї групи поділяють на класи: хронічні лімфолейкоз В-клітинного і Т-клітинного походження. В таблиці 7.16. приведені класифікаційні схеми стадіювання В-клітинного хронічного лімфолейкозу.
Приклад формулювання діагнозу:
В-клітинний хронічний лімфолейкоз; С (ІV) стадія. Аутоімунна анемія, тромбоцитопенія.
Клінічна картина. Захворювання найчастіше зустрічається у віці старше 50 років, чоловіки хворіють у два рази частіше. Перші симптоми: слабість, пітливість, схуднення, збільшення периферичних (шийних, пахвових, пахових) лімфовузлів. Лімфоаденопатія спостерігається в 80% хворих. Лімфатичні вузли тістуватої еластичної консистенції, безболісні, рухливі. У наступному збільшується селезінка, печінка (у 50-70% хворих). При пухлинному варіанті лімфовузли великих розмірів, виникають компресійні синдроми.
Т - клітинний варіант ХЛЛ характеризується значною сплено- і гепатомегалією, частими пораженнями шкіри. Збільшення периферичних лімфовузлів мінливо, більш часто залученні в пухлинний процес лімфовузли черевної порожнини, заочеревинні) парааортальні.
Діагностика, диференціальний діагноз. Критерії встановлення діагнозу В-ХЛЛ:
1) Лімфоцитоз у периферичній крові понад 10 х 109/л зберігається не менше 3 місяців
2) Не менше 30% зрілих лімфоцитів у мієлограмі
3) Знаходження в мазках крові клітин лейколізу ("тіней" Боткіна-Гумпрехта), число яких зростає із збільшенням кількості лімфоцитів і прогресуванням процесу
4) Лімфоцити при В-ХЛЛ утворють розетки з мишинним еритроцитами (МРОК від 35 до 72%)
5) Визначення В-клітинних маркерів за даними імунофенотипування: наявність пан- В-клітинних антигенів: СД19,СД20, висока експресія СД5 (у нормі визначається тільки на Т-лімфоцитах), HLA-DR.
Діагноз Т-клітинного варіанту підтверджується загальними для ХЛЛ критеріями (1,2) і даними іммунофенотипування (наявність пан- Т-клітинних маркерів: СД2 СД3 СД5, експресією СД8 при відсутністьСД7, СД4, СД56, СД25). Вивчення імунофенотипа дозволяє припустити, що пухлинний клон при Т-ХЛЛ походить з периферичних Т-лимфоцитов із супресорною(СД8) функцією.
До інших форм хронічних лімфоїдних лейкемій відносяться: В-пролімфоцитарний лейкоз (В-ПЛЛ) та волосатоклітинний лейкоз (ВКЛ).
В-ПЛЛ (С91.3) відрізняється від класичного В-ХЛЛ прогресуючим перебігом, лихоманкою, спленомегалією, геморагічним синдромом. В аналізах крові - високий лейкоцитоз, анемія, тромбоцитопенія на ранніх етапах захворювання.
При підрахунку у лімфоцитограмі встановлюється, що велика частина клітин (50-70%) представлена пролімфоцитами. У кістковому мозку дифузна інфільтрація пролімфоцитами.
Пролімфоцити не утворюють розеток з еритроцитами мишей (МРОК-) пухлинні клітки, як і при В-ХЛЛ експресуюють пан- В-клітинні антигени (СД19,СД20), HLA DR, але відсутніСД5, СД23, характерні для В-ХЛЛ.
Волосатоклітинний лейкоз. С91.4.
Визначення: Волосатоклітинний лейкоз - особлива форма хронічних лімфоїдних лейкемій, при якій субстрат клітин представлений аномальними лімфоцитами з нерівними краями з відростками цитоплазми.
Відмінні гематологічні ознаки:
1. Панцитопенія
2. Лімфоцитоз у гемограмі з наявністю в мазку клітин з відростковою волосистою цитоплазмою
3. Інфільтрація кісткового мозку лімфоїдними "волосатими" клітками (більш 30%)
4. Цитохімічна особливість клітин при ВКЛ - наявність в них тартратрезистентної кислої фосфатази (клітини не знебарвлюються при додаванні даного реактива)
5. За даними трепанобіопсії - лімфоїдна інфільтрація і фіброз кісткового мозку.
Імунофенотипування виявляє, що клітини з відростками мають фенотип зрілих В-клітин: експресують HLA DR+, мають антигени СД19, СД20, СД25 при відсутності СД5, характерних для типового В-ХЛЛ. Позитивний СД38, експресія СД1, СД22, СД25 - характерна ознака ВКЛ. Експресія активаційного антигену СД25 свідчить про високий ступінь активності пухлинних клітин. Відповідно до імунологічної зрілості пухлинні клітини при ВКЛ класифікуються як лімфоплазмоцитарні - ранні попередники плазматичних клітин.
Лікування. Абсолютне число лейкоцитів і лімфоцитів не впливає на ухвалення рішення про початок терапії. Специфічні покази для початку терапії: значна лімфоаденопатія, спленомегалія, рецидивуючі інфекції. Гемолітична анемія і імунна тромбоцитопенія вимагають невідкладного лікування незалежно від наявності інших симптомів.
Критерії призначення лікування хворим на ХЛЛ
1. Загальні симптоми інтоксикації (схуднення, слабкість, гарячка, нічний піт)
2. Значна спленомегалія або лімфаденопатія з симптомами стискання
3. Термін подвоєння лімфоцитозу менше 12 місяців
4. Дифузний тип лімфоїдної інфільтрації кісткового мозку
5. Анемія і/або тромбоцитопенія, зумовлені лейкемічною інфільтрацією кісткового мозку, або аутоімунні
6. Гіпогамаглобулінемія зі схильністю до інфекції
7. Складні цитогенетичні аномалії лімфоїдних клітин
В стандартних схемах застосовують алкілозуючі агенти: хлорамбуцил (лейкеран) чи циклофосфан (ендоксан). Лейкеран у дозі 0,1-0,2 мг/кг маси тіла ефективно знижує лейкоцитоз у 70-78% хворих і дозволяє контролювати захворювання протягом багатьох років при індивідуальному підборі режиму лікування. Циклофосфан має більш виражений протипухлинний ефект і показаний при генералізації процесу. При пухлинних варіантах, пролімфоцитарному лейкозі, трансформації в НЗЛ (синдром Рітхера) показана поліхіміотерапія (ПХТ) по схемах ЦОП (циклофосфан 400мг/м2 внутрівенно 5 днів, онковін (вінкрістін) 1,4мг/м2 внутрівенно в 1-й день, преднізолон по 60мг/м2в ввсередину в плині 5 днів, АЦОП+алексан (цитозар) 100мг/м2 на добу внутрівенно та ін.
При аутоімунних ускладненнях (анемії, тромбоцитопенії) застосовують преднізолон, ін'єкції гамаглобуліна.
При ВКЛ гарні результати отримані при терапії альфа-інтерфероном (по 3 млн од підшкірно протягом 4-6-12 місяців). Альфа-інтерферон рекомендується і при ХЛЛ у поєднанні з хіміотерапією. Кладрибін дозволяє досягнути повної ремісії у більшості хворих на ВКЛ вже після 1-го курсу лікування.
В останні роки з'явилися повідомлення про успішне застосування при ХЛЛ нових аналогів пурину: 2-хлордіоксиаденозина (2-Cld, кладрибін), флударабина (FAMP) і 2-діоксикоформицина (DCF-пентостатин). Спочатку їх застосовували у випадках резистентних до інших методів лікування. Сьогодні їх використовують, як препарати першої лінії.Основний механізм дії цих препаратів - індукція апоптозу. При ХЛЛ найбільший ефект (тривалі ремісії) мають FAMP чи 2-Cld. У хворих на ВКЛ тривалу ремісію індукують 2Cld і DCF (препарати можуть забезпечити повну ремісію навіть після одного курсу лікування). Ці ж препарати ефективні і при пролімфоцитарній лейкемії. Можливе ускладнення нових аналогів пурину - тривала мієлосупресія та імуносупресія.
Перебіг, ускладнення, прогноз. Клінічні стадії В-ХЛЛ корелюють з медіаною виживання.
До ускладнень ХЛЛ варто відности лімфатичний набряк нижніх кінцівок, обструкцію жовчевивідних і сечовивідних шляхів з відповідною клінічною симптоматикою, що розвивається у зв'язку з масивним збільшенням лімфовузлів. При ураженні бронхопульмональних лімфовузлів хворих турбує задишка, кашель, у плевральних порожнинах з'являється випіт і ін.
Імунологічні дефекти при ХЛЛ (гранулоцитопенія, гіпогамаглобулінемія, функціональна неповноцінність В і Т-клітин і ін.) лежать в основі підвищеної чутливості хворих до інфекцій (пневмонії, бронхіти, пошкодження лор-органів, пієлонефрити та ін.). Інфекційні ускладнення відмічені більш ніж у 75% хворих ХЛЛ. Крім бактеріальних зустрічаються інфекції, викликані грибками, вірусами (герпес, цитомегаловірус і ін.). Внаслідок порушень протипухлинного імунітету в хворих ХЛЛ підвищений ризик вторинних солідних новоутворів (рак легень, шлунка, товстої кишки, шкіри й ін.).
До ускладнення ХЛЛ відноситься також анемія і тромбоцитопенія. У 10-25% появу цих симптомів варто розцінювати як аутоімунноасоційовані феномени. Крім того, анемія і тромбоцитопенія при ХЛЛ можуть бути наслідком масивної інфільтрації кісткового мозку пухлинними клітинами. Секвестрація еритроцитів і тромбоцитів виникає також у селезінці хворих із спленомегалією.
Прогноз. У середньому хворі живуть 5-6, в окремих випадках - 10-20 років.
Найбільш несприятливі ознаки ХЛЛ:
1. Кількість лімфоцитів подвоюється менше ніж за 12 місяців з моменту встановлення діагнозу.
2. Дифузний характер лейкемічної інфільтрації кісткового мозку.
3. Складні порушення каріотипу (аномалії хромосом).
4. Імунофенотипування виявляє: СД5 (маркер аутоімунних порушень), експресію активуючих антигенів СД23, СД25, СД37, СД28.
5. Поява СД10, СД11 свідчить про трансформацію ХЛЛ в НЗЛ (синдром Ріхтера).
Таблиця 7.16.
Класифікаційні схеми стадіювання ХЛЛ , апропоновані VІІ Міжнародною нарадою по ХЛЛ (о. Корф, Греція, 1996)
Стадія
(по Rai et al, 1987) Гематологічні ознаки Клінічні ознаки Група ризику Медіана виживання (середня тривалість життя, роки
лімфоцитоз
в крові лімфоїдна інфільтрація
к/м Анемія тромбоцито-пенія Лімфаденопатія
(ЛА) спленомегалія
(СМ) гепатомегалія
(ГМ)
0 + + - - - - - низького > 10
І + + - - + - -
ІІ + + - - + + + проміжного 7
ІІІ + + + Нв<110г/л - ± ± ± високого 1,5
ІV + + ± +
<100 х 109/л ± ± ±
Стадія
(по Binet et al, 1981) Клініко-гематологічні ознаки Поєднане стадіювання по Binet і Rai (1996)
Характеристика ураження лімфоїдної тканини Анемія Тромбоцитопенія
А Лімфоаденопатія менше 3 зон, спленомегалія ±, гепатомегалія ±. - - А (0), А (І), А (ІІ)
В Лімфоаденопатія в3 або більше зонах, спленомегалія ±, гепатомегалія ±. - - В (І), В (ІІ)
С Незалежно від кількості зон Нв<110г/л <100 х 109/л С (ІІІ), С (ІV)
Loading...

 
 

Цікаве