WWW.REFERATCENTRAL.ORG.UA - Я ТУТ НАВЧАЮСЬ

... відкритий, безкоштовний архів рефератів, курсових, дипломних робіт

ГоловнаМедицина → Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба - Реферат

Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба - Реферат

ГЕР. Мікроаспірація шлунково-стравохідного вмісту призводить до ларингобронхоспазму, інфікування верхніхдихальних шляхів, пневмонії. Аспіраційна пневмонія може виникнути і внаслідок макроаспірації, наприклад, під час наркозу (вперше описана Мендельсоном у породіль, які отримували наркоз в пологах) або при інших станах втрати свідомості.
Напад "шлункової" астми є результатом шлунково-стравохідних вагусних рефлексів, що зазвичай виникають внаслідок прийому надмірної кількості їжі. Аналогічну природу має і рефлекторне апное внаслідок попадання кислого шлункового вмісту в проксимальну частину стравоходу.
Стоматологічний синдром при ГЕР представлений витонченням зубної емалі переважно внутрішньої поверхні, рецидивуючим карієсом, у важких випадках - афтозним стоматитом. Витончення внутрішньої поверхні зубної емалі може бути єдиним проявом ГЕР (наприклад, у пацієнтів з нервовою анорексією). Оскільки блювота в таких випадках є індукованою, слід звернути увагу на такі супутні симптоми, як пастозність обличчя, що є результатом частого підвищення внутрішньочеревного тиску, та ін'єкованість склер.
Езофагокардіальний синдром проявляється неангінальними кардіалгіями, іноді - порушенням ритму серця, постпрандіальними або спонтанними.
Таблиця 3.4.
Ускладнення ГЕРХ (О.Я. Бабак, 2000)
Характер ускладнення Частота, %
Пептичний езофагіт 22%
Пептичні ерозії та виразки стравоходу
- з них перфорують, частіше в середостіння 2 - 7%
15%
Геморагічний езофагіт менше 2%
Стриктури стравоходу 4 - 20%
Стравохід Баррета 10 -15%
Кишкова метаплазія стравохідного епітелію, або стравохід Баррета, вважається прекурсором раку стравоходу. Ймовірність малігнізації при цьому збільшується в 30-40 разів.
Методи діагностики:
1. Моніторинг рН в нижній частині стравоходу проводиться в положенні сидячи з нахилом тулуба наперед на 45? (з метою провокації гастро-езофагеального рефлюксу) або незалежно від положення тіла при збереженому добовому режимі. Рекомендовано здійснювати моніторинг не менше, ніж 16 годин. Оцінюється показник кислотної експозиції - час контакту стравоходу з кислим (рН<4) шлунковим вмістом. В нормі сума значень рН стравохідного вмісту <4, отриманих протягом моніторування, складає не більше 4,2% від загального часу дослідження (до 6,3% в вертикальному положенні та до 1,2% в положенні лежачи). Стравохідний рефлюкс розцінюється як патологічний, якщо в положеннях стоячи та лежачи кислотна експозиція перевищує нормативні показники більш, ніж на 95%. Рефлюкс тривалістю менше 5 хвилин не вважається патологічним.
Моніторинг може бути доповнений фармакодинамічними пробами із застосуванням середників, що впливають на тонус нижньостравохідного сфінктеру, підвищуючи або знижуючи його. Ці тести дозволяють відокремити функціональні та органічні звуження стравоходу. Використання нітрогліцерину (0,0005-0,001 г перорально) або атропіну (0,1% розчин 1мл підшкірно) призводить до зняття спазму стравоходу. Цього не відбувається при органічному звуженні стравоходу. Проба може бути застосована при рентгенологічному обстеженні.
Холіноміметики (мехолін, ацетилхолін), навпаки, активують стравохідні скорочення, але одночасно збільшують тонус нижньостравохідного сфінктеру. Використовуються для диференціації ахалазії кардії з езофагоспазмом та раком стравоходу. Недоліком проби є її нефізіологічність (під час обстеження у хворого виникає псевдокоронарний синдром). Загалом, фармакодинамічні проби мають другорядне діагностичне значення.
2. При поліпозиційному (в т.ч. в положенні лежачи) рентгенологічному обстеженні часто визначається кила стравохідного отвору діафрагми.
3. При ендоскопічному обстеженні (ФЕГДС) знаходять патологічні зміни, насамперед, дистального сегменту стравоходу (кругової 5-сантиметрової зони, розташованої над шлунково- стравохідним з'єднанням).
4. Найбільш доступним методом ідентифікації болю в грудній клітці є тест кислотної перфузії Bernstein (стравохідний провокаційний тест). В основу дослідження покладена гіперчутливість хеморецепторів слизової стравоходу хворих на ГЕРХ до кислоти. Під час дослідження в порожнину стравоходу почергово вводять рівні об'єми (60-80 мл зі швидкістю 6-8 мл за хв.) 0,1М розчину соляної кислоти та ізотонічного розчину хлориду натрію. Тест вважається позитивним, якщо під час введення кислоти у пацієнта виникають типові болеві симптоми, які зникають (не рецидивують) при введенні в стравохід ізотонічного розчину.
Вважається, що при повторних дослідженнях кількість хибно позитивних результатів зростає за рахунок психологічної налаштованості досліджуваних, оскільки більшість з них складають пацієнти з нестійкими психологічними характеристиками. Введення кислоти призводить до появи клінічних симптомів в 20% випадків, тоді як при балонній дилятації стравоходу цей показник вдвічі вищий. Біль, що виникає внаслідок дії кислотного фактору, можна вважати рефлюкс-індукованим. Недоліком методу є його нефізіологічність.
Діагностичний алгоритм ГЕРХ (за О.Я.Бабаком, 2000)
Клінічні симптоми ГЕРХ
ЕКГ Рентгенологічне дослідження стравоходу та шлунку
Коронарний синдром Невиразкова диспепсія Кила стравохідного отвору діафрагми Ахалазія кардії
Дивертикул стравоходу
ФЕГДС + біопсія Моніторинг рН стравоходу
ГЕРХ
Лікування. Гігієнічно-дієтарний режим пацієнтів з рефлюкс-езофагітом передбачає, насамперед, дотримання дієти. Обмежується кількість вжитої їжі, особливо, під час останнього перед сном прийому. З раціону виключаються кава, шоколад, м'ята, газовані напої, алкоголь, харчові продукти, в склад котрих входять вуглеводи, що легко засвоюються. В разі необхідності проводяться заходи, скеровані на зменшення ваги тіла. Виключається тютюнопаління. Рекомендується підняття головного кінця ліжка (але не голови) на 10-15 см.
Пацієнти, які приймають медикаментозні середники з вираженим побічним рефлюксогенним ефектом (наприклад, фосамакс), повинні бути попереджені щодо певних поведінкових правил (утримання в вертикальному положенні протягом 20-30 хв. по прийомі препарату).
Пацієнти з ГЕРХ можуть направлятися на санаторне лікування в місцевості з природними гідрокарбонатно-натрієвими мінеральними водами (Поляна Квасова, Моршин, Мізунь).
Медикаментозне лікування направлене на зменшення кількості рефлюксату та його агресивності (кислотності), скорочення кислотної експозиції, збільшення тонусу нижнєстравохідного сфінктера. Використовуються як нейтралізатори кислоти (антациди), так і супресори кислототворення (блокатори Н2-гістамінорецепторів, блокатори протонної помпи). Схеми протикислотної терапії повинні бути максимально індивідуалізованими. Допускається призначення антацидів та блокаторів Н2-гістамінорецепторів prorenata (на вимогу), перед відходом до сну, в проміжках між прийомами супресорів кислототворення.
Loading...

 
 

Цікаве