WWW.REFERATCENTRAL.ORG.UA - Я ТУТ НАВЧАЮСЬ

... відкритий, безкоштовний архів рефератів, курсових, дипломних робіт

ГоловнаМедицина → Історія хвороби: хронічний первинний ерозивний гастродуоденіт - Реферат

Історія хвороби: хронічний первинний ерозивний гастродуоденіт - Реферат

розвиток адекватні. Статевий розвиток відповідає віку: пеервинні статеві ознаки виражені добре. Щитовидна залоза не збільшена, м'якої консистенції, вільно рухаєтьсі при ковтанні, не болюча при пальпації.
Нервова система.
Свідомість ясна. Розвиток розумової діяльності відповідає віку. Інтелект нормальний. Успіхи в школі задовільні. Емоційна настроєність позитивна. Спілкується вільно, запас слів достатній. Вираз обличя і міміка адекватні. Моторні функції, координація збережені.
Усі види чутливості збережені, зон гіперчутливості не виявлено. Болючості при натискуванні на переферичні нерви немає.
Розмір зіниць, реакція їх на світло адекватна і співдружна. Рогівковий, конюктивальний рефлекси збережені. Шкірно-черевні, сухожилкові, кремастерний - теж. М'язи потилиці ригідні. Симптом Керніга негативний.
Дермографізм білий (з'являється через 10 сек.), через 30сек. перходить у червоний, шириною 0,3 см., що не виступає над поверхнею шкіри.
Парезів, паралічів, гіпотонії, гіперкінезів немає.
ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ.
Беручи до уваги:
Скарги хворої на нудоту, підвищення температури тіла до 37,5С, переймоподібні болі в епігастрії, більше справа, з іррадіацією болю у спину. Болі переважно носять ниючий характер і переходять у гострі переймоподібні при фізичному навантаженні та через 0,5-1 год. після їжі, особливо грубої і жирної. Вищезгадані розлади супроводжувались головними болями, загальною слабкістю, втратою апетиту, сухістю та гіркуватим присмаком у роті.
Анамнестичні дані: хворіє протягом 2-х років, відколи вперше з'явились болі в епігастрії, нудота, печія. 2-4 рази на рік відмічає загостення захворювання: з'вляються ниючі болі в епігастрії, через 1-2 год. після їжі, особливо грубої і гострої. Болі супроводжуються нудотою, відрижкою, головними болями, загальною слабкістю, втратою апетиту. Такі загостення тривають до 20 днів. У дитини виробилась помірна відраза до жирної та гострої їжі. У зв'язку з хворобою у дитини виробилась помірна відраза до жирної та гострої їжі. Періодично лікувався стаціонарно в ТОДКЛ 2 рази в рік. Лікувалася в курорті Трускавець. Лікування дає тимчасовий терапевтичний ефект: під час ремісії больовий синдром зникає. Ввостаннє загостення хвороби спостерігалось чотири місяці тому.
Дані об'єктивного обстеження: Загальний стан хворої середньої важкості. Шкіра бліда, синці під очима, блідість шкіри носогубного трикутника. Хвора помірно відстає в фізичному розвитку (Маса - втрата на 14%; Зріст - на 6), зниженого живлення, підшкірна клітковина виражена слабо, розподілена рівномірно. Язик вкритий сірим нальотом. При поверхневій пальпації живіт м'який помірно чутливий в ділянці епігастрію, проекції дванадцятипалої кишки, правй підреберній ділянці. Зона шкірної гіперестезії в ділянці епігастрію, правій підреберній ділянці. Пальпація печінки: нижній край печінки пальпується на 1,5 см нижче рівня правої реберної дуги. Її край гострий, м'який, гладкий, помірно чутливий. Симптоми Кера, Ортнера позитивні, симптом Пастернацького позитивний справа.
Можна виділити больовий, диспептичний, астено-вегетативний синдроми, синдром відставання у фізичному розвитку. Можна запідозрити ураження травної системи (проксимальних відділів - шлунка, дванадцятипалої кишки з вторинним ураженням гепатобіліарної системи) і поставити попередній діагноз:
Хронічний гастродуоденіт, фаза загострення. Хронічний холецистохолнагіт.
ПЛАН ОБСТЕЖЕННЯ ХВОРОЇ.
1. Загальний аналіз крові.
2. Загальний аналіз сечі. Аналіз сечі на діастазу.
3. Біохімічний аналіз крові (білірубін, амілаза, печінкові проби).
4. Копрограма, аналіз калу на яйця глистів.
5. Сонографія органів черевної порожнини.
6. рН-метрія
7. Фракційне зондування шлунка
8. ЕКГ
9. Коагулограма.
10. Дуоденальне зондування.
11. Езофагогастродуоденоскопія (ЕГДС).
1. Загальний аналіз крові 26.03.2003р.
Показник Значення Норма
Hb 100 г/л 120-150г/л
Еритроцити 3,84 Т/л 3,7-4,7 Т/л
Колірний показник 0,9 0,85-1,10
ШОЕ 15 мм/год 2-10мм/год
Лейкоцити 10 Г/л 4-9Г/л
еозинофіли 3 0,5-5
паличкоядерні 8 1-6
сегментоядерні 44 47-72
лімфоцити 42 18-37
моноцити 3 3-11
2.Загальний аналіз сечі: 26.03.2003р.
Показник Значення Норма
Кількість 100 мл 100мл
Колір солом'яно-жовтий світло-жовтий
Прозорість прозора прозора
Білок немає немає
Осад немає немає
Лейкоцити поодинокі в полі зору поодиникі в полі зору
Епітелій 1-3 в полі зору плоский, 1-3 в п. зору
Кристали сечової к-ти немає немає
3. Копрограма. Аналіз калу на яйця гельмінтів26.03.2003р.:
мила в помірній кількості; Слиз - багато; Жирні кислоти - поодинокі;
Рослинна клітковина перетравлена - поодинокі
Неперетравлена - багато
яйця гельмінтів, цист лямблій не знайдено.
4. Біохімічний аналіз кров 26.03.2003р.:
Показники Значення Норма
Загальний білок 72 г/л 62-82 г/л
Глюкоза 4,5 3,3-5,5ммоль/л
Білірубін загальний 15,1 1,7-20,5 мкмоль/л
Сечовина 5,0 3,23-6,46ммоль/л
Калій 3,6 3,7-5,1 ммоль/л
Натрій 177,5 137-147 ммоль/л
Алат 0,578 0,68-0,1ммоль/годхв
Асат 0,249 0,45-0,1 ммоль/годхв
Ф-ЕГДС 26.03.2003р.
Стравохід вільнопрохідний, слизова без змін. У порожнині шлунка помірна кількість прозорого вмісту з домішками слизу, жовчі. Слизова тіла шлунка блідо-рожева, складки незначно потовщені; слизова антрального відділу - гіперемована, горбиста. Пілорус прохідний, слизова цибулини дванадцятипалої кишки гіперемована з помірно вираженими сосочками, слизова низхідного відділу блідо-рожева, складки потовщені. Проведена біопсія слизової антрального відділу.
РН-метрія 27.03.2003р.
Помірна гіперацидність
УЗД 27.03.2003р.:
Печінка помірно збільшена, права доля 110 мм. Паренхіма звираженими ознаками холангіту. жовчевий міхур грушеподібної форми, стінки потовщені до 3мм, холедох не розширений. Підшлункова залоза - зернистої структури, нормальних розмірів, ехогенність знижена. Нирки нормальних розмірів, без конкрементів, контури рівні, чіткі.
ЕКГ 28.03.2003 р.:
Ритм синусовий, правильний. Вольтаж зубців збережений. ЧСС 78 за хв.
КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ.
Враховуючи:
Обгрунтоване в попередньому діагнозі
Дані додаткових методів обстеження: лейкоцитоз (10 Г/л) з зсувом вліво, (палички 8%), прискорена ШОЕ 15 мм/год.; при
Ф-ЕГДС: Стравохід вільнопрохідний, слизова без змін. У порожнині шлунка помірна кількість прозорого вмісту з домішками слизу, жовчі. Слизова тіла шлунка блідо-рожева, складки незначно потовщені; слизова антрального відділу гіперемована, горбиста. Пілорус прохідний, слизова цибулини дванадцятипалої кишки гіперемована з помірно вираженими сосочками, слизова низхідного відділу блідо-рожева, складки потовщені. Проведена біопсія слизової антрального відділу.
РН-метрія: Помірна гіперацидність.
УЗД: Печінка помірно збільшена, права доля 110 мм. Паренхіма з вираженими ознаками холангіту. жовчевий міхур грушеподібної форми, стінки потовщені до 3мм, холедох не розширений. Підшлункова залоза - зернистої структури, нормальних розмірів, ехогенність знижена. Нирки нормальних розмірів, без конкрементів, контури рівні, чіткі. Копрограма: мила в помірній кількості; Слиз - багато; Жирні кислоти - поодинокі; Рослинна клітковина перетравлена - поодинокі, неперетравлена - багато.
Можна виділити
Больовий: на болі в епігастральній ділянці, що переважно носять
Loading...

 
 

Цікаве