WWW.REFERATCENTRAL.ORG.UA - Я ТУТ НАВЧАЮСЬ

... відкритий, безкоштовний архів рефератів, курсових, дипломних робіт

ГоловнаМедицина → Історія хвороби: десемінвоаний туберкульоз легень - Реферат

Історія хвороби: десемінвоаний туберкульоз легень - Реферат

Історія хвороби: десемінвоаний туберкульоз легень
Паспортна частина
Діагноз при поступленні: ВДТБ (07.11.05) Десемінований туберкульоз легень, Дестр., МТБ -, М-, К-, кат 1, ког 4.05р.)
Клінічний діагноз ВДТБ(07.11.05) Десемінвоаний туберкульоз легень, Дестр.+, МТБ +, М+, Ко, кат 1, ког 4.05р.)
Час курації: 06.04.06-27.04.06
Зав. кафедрою: проф.. Смолянка В.І.
Зав. курсом: доц.. Вайс В.М.
Керівник: ас. Гайович А.І.
Куратор: студент 4-го курсу 19п/г Стойка А.В.
Співкуратор: студент 4-го курсу 19п/г Федаско К.К.
Скарги:
При вступі в стаціонар хворий скаржився на різку загальну слабкість, кашель з мокротинням гнійного характеру (зловонне), в'ялість, підвищення температури тіла до 39ОС, пітливість, задишку, при фізичному навантаженні, рідкий стілець 2-3 рази на день.
Синдроми:
1. інтоксикаційний
2. бронхолегеневий
3. диспептичний
На день курації хворий скаржиться на загальну слабкість, пітливість , підвищення температури до 37,6оС, постійний головний біль, на катаральні явища.
Синдроми:
1. інтоксикаційний
2. больовий
Анамнез захворювання
Ференчак А.А. вважає себе хворим 3 тижні коли, з'явились перераховані вище скарги. За медичною допомогою не звертався до сьогоднішнього дня. Викликав дільничного терапевта, який дав направлення в інфекційне відділення ЦМКЛ з приводу гострого гастро-ентероколіту. Після огляду інфекціоністом гостра інфекційна патологія виключена. Після рентген обстеження органів грудної клітки (оглядова рентгенограма) хворий направлений в ОТМО "Фтизіатрія".
Попереднє рентген обстеження не пам'ятає коли проходив.
Епідеміологічний анамнез
У хворого був контакт (сімейний), з хворою на туберкульоз. В 2002р. його жінка хворіла на туберкульоз. Коли він сам останній раз проходив профілактичне обстеження не пам'ятає, але зі слів хворого все було в нормі.
Анамнез життя
Хворий в дитинстві часто хворів на ГРВІ. Травми, операції в анамнезі відсутні. Тривале застосування кортикостероїдів, променеву терапію заперечує.
Вузлувата еритема, полісерозити в анамнезі хворий не відмічає Хворобу Боткіна заперечує. Виразковою хворобою, гіпертонічною хворобою на хворів. Житлово-побутові умови незадовільні (сире приміщення), харчування не раціональне.
На даний час хворий не працює.
Алкоголь вживає помірно, курить. Алергологічний анамнез не обтяжений
Дані об'єктивного обстеження
Загальний стан хворого середньої важкості, свідомість ясна, положення в ліжку активне. Хворий середнього зросту, правильної тілобудови, кахектичний.
Зріст 167см, маса тіла 51,3кг.
Стан шкіри і видимих слизових оболонок: шкіра і видимі слизові бліді. Висипання, рубців, виразок на шкірі немає. Язик чистий, вологий. Нігтьові фаланги правильної форми і кольору.
Підшкірно-жирова клітковина розвинена слабо, набряки відсутні. Периферичні лімфатичні вузли дещо збільшені
Система дихання: дихання через ніс утруднене, катаральні виділення з носа. Болі в гортані, осиплість голосу не відмічає. ЧДР- 22/хв.
Огляд грудної клітки: грудна клітка правильної форми, обидві половини рівомірно приймають участь у акті дихання, симетрична
Відмічається западіння надключичних ділянок
Лопатки щільно прилягають до грудної клітки, симетрично розташовані.
Пальпація: ГК еластична, голосове тремтіння симетричне з обох боків.
Перкусія: порівняльна - білатерально легеневий звук у середніх та нижніх відділах з коробковим відтінком.
Топографічна: висота стояння верхівок спереду, позаду, ширина полів Керінга, нижня межа легень по всіх топографічних лініях, екскурсія легень справа і зліва без особливостей
Лінія перкусії справа зліва
lin.parasternalis верх. край 5 ребра -
lin.medioclavicularis нижн. край 5 ребра -
lin. axillaris ant. 6 6
lin. axillaris med. 7 7
lin. axillaris post/ 8 8
lin. scapularis 9 9
lin. paravertebralis остистий відросток 11 грудного хребця
Екскурсія
лінія вверх Вниз загальна
lin.medioclavicularis 1 1 2
lin. axillaris med. 1,5 1,5 3
lin. scapularis 1 1 2
Аускультація: над легенями дихання жорстке, ослаблене, на цьому фоні в переважно нижніх відділах вислуховуються сухі та вологі хрипи (більше справа). Вологі середньоміхурчасті. Бронхофонія зменшена. Крепітація, шум тертя плеври не вислуховуються.
Серцево-судинна система:
Випинання, пульсації в зоні серця та великих судин шиї не спостерігаються. Верхівковий поштовх локалізується в 5-му міжреб. зліва, на 1см зліва від серединноключичної лінії. Епігастральна пульсація відсутня.
Перкуторні межі серця: межі абсолютної та відносної серцевої тупості відповідають нормі.
Відносна тупість:
1. Права -4 міжреб. на 1-1.5см праворуч від правого краю грудини
2. Верхня- 3 міжреб. по lin. parasternalis sinistra.
3. Ліва- 5 міжреб. по lin. medioclavicularis
Абсолютна тупість:
1. Права- по лівому краю грудини від 4 до 6 ребра
2. Верхня- 4 міжреб. по lin. parasternalis sin.
3. Ліва- співпадає з відносною тупістю
Аускультація: тони серця дещо притуплені. Додаткові тони, шум тертя перикарду не вислуховуються.
Судини ніг без особливостей
АТ- 80-50м рт.ст.
Пульс на променевій артерії 125уд/хв, симетричний, частий, ритмічний
Органи травлення: Слизова порожнини рота блідо рожевого кольору. Язик чистий, вологий. Мигдалики не збільшені. Тріщин, виразок слизової рота не спостерігається. Зів рожевий. Живіт плоский, симетричний, видимої перистальтики не спостерігається. Рубців і розширених підшкірних вен не відмічається.
Пальпація: живіт при пальпації не болючий, напруження м'язів передньої черевної стінки не відмічається. Печінка збільшена (+3см), виступає з-під правої реберної дуги, край гладкий, при пальпації безболісн.
Селезінка, нирки не пальпуються.
Фізвідправлення в нормі. Симптом Пастернацького від'ємний з обох боків.
Щитовидна залоза в нормі.
Стан нервової системи без особливостей
Дані лабораторних досліджень:
Загальний аналіз крові (09.11.05)
Показники Отримано норма
Еритроцити 2.6 Т/л 4,1-5,0Т/л (4-5,1Т/л)
Гемоглобін 82г/л 130-160г/л(132-164г/л)
Лейкоцити 12,4*1012/л 4,5-9*1012/л
Паличкоядерні 12 1-5 (3-5)
Сегментоядерні 66 48-72 (50-70)
Еозинофіли 2 0-1-2 (2-4)
Моноцити 8 3-11 (2-6)
Лімфоцити 13 18-37 (25-40)
ШОЕ 10мм/год 2-10мм/год
Загальний аналіз сечі (09.11.05)
Кількість 100,0
Колір солом'яно-жовта
Прозорість прозора
Реакція слабо-кисла
Густина 1017
Білок не виявлено
Епітелій плоский 2-3 в п/з
Лейкоцити 3 в п/з
Са оксалати небагато
Біохімічний аналіз крові (09.11.05)
Показники Отримано норма
Глюкоза 4,1 ммоль/л 3,33-5,55ммоль/л
Білірубін 10,2 мкмоль/л 1,7-20,5мкмоль/л
Сечовина 5,16 ммоль/л 3,5-6,5 (8,1)ммоль/л
Креатинін 82 мкмоль/л 50-150 мкмоль/л
АЛТ 0,3 ммоль/(год л) 5-35 ОД Франкліна або 0,1-0,7 ммоль/(год л)
АСТ 0,27 ммоль/(год л) 5-40 ОД Франкліна або 0,1-0,45 ммоль/(год л)
Реакція Васермана (09.11.05): негативна, що відповідає нормі.
Посів сечі на МТБ- в історії хвороби відсутній
Визначення на вірусоносійство при СНІДі(09.11.05): антитіла до ВІЛ відсутні.
Дослідження харкотиння, промивних вод бронхів на МТБ методом простої бактеріокопії, люмінісцентної мікроскопії та посіву на поживні середовища:
(09.11.05)
КСП(++) 10-12 у п/з на 50
(10.11.05)
КСП(+) 4-9 у п/з на 100
(10.03.06)
КСП(-) на 300 у п/з
Кал на я/г (09.11.05) -виявлено 6 яєць аскариди
(06.12.06)- не виявлено
Антибіотикограма - не проводилась
Реакція Манту з 2ТО
(07.11.05)- папула 15 мм ( нормергічна)
Проба Коха - не проводилась
Імунологічні дослідження - не проводились
Визначення антитіл - не проводилось
Результати інструментальних методів дослідження
1.Спірографія - не проводилась
2.Електрокардіографія - не
Loading...

 
 

Цікаве