WWW.REFERATCENTRAL.ORG.UA - Я ТУТ НАВЧАЮСЬ

... відкритий, безкоштовний архів рефератів, курсових, дипломних робіт

ГоловнаМедицина → Історія хвороби: ІХС, нестабільна стенокардія ІІІ ф.к., гіпертонічна хвороба ІІІ ст., серцева недостатність - Реферат

Історія хвороби: ІХС, нестабільна стенокардія ІІІ ф.к., гіпертонічна хвороба ІІІ ст., серцева недостатність - Реферат

обстеження
12. Консультації: окуліста
План лікування
1. Режим стаціонарний.
2. Дієта: №10.
3.
Препарати Доза Фармакологічна група
Верапаміл 0,08 т Протиаритмічний
Аміналон 0,25 т Ноотропний
Пірацетам 0,2 т Ноотропний
Глюкоза
+MgSO4 150 мл
25% - 10,0мл Відн. До засобів що мають осмотичні властивості
Диклофенак 3,0 мл Не стероїдний протизапальний
Фуросемід 0,04 т Діуретик
Результати додаткових досліджень
1. Загальний аналіз крові 19.05.2006 р.
Гемоглобін 80 г/л 120-140 г/л
Еритроцити 3,4 Т/л 3,9-4,7 Т/л
Колірний показник 0,9 0,8-1
Лейкоцити 7,0 Г/ л 4,0-9,0 Г/л
Базофільні 1% 0-1%
Еозинофільні 5% -%
Паличкоядерні 1% 1-6%
Сегментоядерні 80% 47-72%
Лімфоцити 8% 19-37%
Моноцити 5% 3-11%
ШОЕ 12 мм/год 2-15мм/год
Гіпохромія , анізоцитоз, пойкілоцитоз (нейтрофіли з наявною токсичною зернистістю).
2. Загальний аналіз сечі 19.05.2006 р.
Кількість 10мл
Колір солом'яно - жовтий солом'яно - жовтий
Прозорість прозора прозора
Густина 1019 1018-1024
Білок 0,033г/л Немає
Цукор немає Немає
Лейкоцити 3 в полі зору 1-3 в полі зору
Еритроцити 1/3 До 1 на 3 полі зору
Циліндри немає Немає
Клітини епітелію нирок 5-10 Немає
Клітини епітелію сечового міхура немає Немає
Клітини уретрального епітелій немає Немає
Найпростіші, бактерії, грибки немає Немає
Солі (урати, фосфати, оксалати) немає Немає
Слиз +++ Немає
Реакція Лужна Сл. кисла
Жовчні пігменти Немає Немає
3. Група крові (19.05.2006 р.) - І(А) Rh(+)
4. Кров на RW (19.05.2006 р.) - від'ємна
5. Біохімічний аналіз крові 19.05.2006 р.
Білірубін загальний 18,2мкмоль/л 0,8-20,5мкмоль/л
Загальний білок 75г/л 60-80г/л
Загальний холестерин 4,9 3,9-5,2
Сечовина 0,1 ммоль/л 3,23-6,46 ммоль/л
Креатинін 136,5 мкмоль/л 88-176 мкмоль/л
Цукор 4,2 ммоль/л 4,4-6,6 ммоль/л
Na 139 ммоль/л 130-156 ммоль/л
К 5,0 ммоль/л 3,5-5,1 ммоль/л
Са 2,0 ммоль/л 2,1-3,0 ммоль/л
АСТ 0,2 мкмоль/л 0,03-0,42 мкмоль/л
АЛТ 0,25 мкмоль/л 0,03-0,42 мкмоль/л
В-ліпопротеїди 38 од 35-55 од
6. Коагулограма 20.05.2006 р.
Час зсідання крові за Лі-Уайтом 7 хв. 7 хв
Протромбіновий індекс (час) 81% 85-100% ; 13-17 хв
Активований час рекальцифікації , хв. 63 50-70
Фібрин плазми 3,9г/л 2-4г/л
Фібринолітична активність 5 год 15-20%
7. Копрограма 20.05.2006.
Фізичні властивості : Неоформлений, запах звичайний
Хімічні властивості : Реакція на приховану кровотечу від'ємна
Реакція на жовчні пігменти позитивна
Мікроскопічно : Рослинна клітковина що перетравилася 0-1-2
Крохмаль - незначна кількість
Жири нейтральні, поодинокі краплі
Жирні кислоти незначна кількість
Лейкоцити 1-2 в полі зору
8. Електрокардіографія 18.05.2006 р.-
Наявність зубця Р в V1 свідчить про синусовий ритм
V2 і V3 - наявність екстрасистол: перед ектопічна пауза подовжена, а перед ектопічний інтервал скорочений - алоритмія (чергування екстрасистол),
Бігемінія
V3 - депресія ST на 0,5 мм
V4 - депресія ST на 1 мм
V5 V6 - депресія 2 мм (вставна екстрасистола)
Депресія свідчить про наявність ішемії, гіпертрофії або делятації ЛШ.
І підйом ST в аVR і депресія в aVL - свідчать про ішемію міокарда
aVL - ішемія задньобазальних відділів.
ІІ і ІІІ - ішемія в aVF.
9. ЕХО-КГ 19.05.2006р.
Ао - 3,7. ЛП - 4,6. ЛШ - 5,2;1,2. ПШ - 2,6. МШП - 1,0. ФВ - 56%. Дилатація ЛП.
Незначна гіпертрофія задньої стінки ЛШ і МШП. Стулки МК потовщені з кальцинати при основі. Мі тральна регургітація. Структура ТК звичайна. Діастолічна жорсткість міокарда. Даних за зони асинергії немає.
10 УЗД 20.05.2006
Печінка: +2см, нормальної ехогенності і структури.
Жовч.міхур: скорочений після прийому їжі порожнина не візуалізується.
Підшлункова залоза: розміри - Н, дрібнозерниста, контур чіткий, підвищеної ехогенності.
Нирки: розміщені типово, розміри - Н , паренхіма до 11мм стоншена рівномірно, ЧМС не поширена з ехо + 1 2 - структурами.
Щитовидна залоза: не візуалізується.
11. R - діагностика: 19.05.2006р
Серце - гіпертрофія лівого шлуночка
Аорта - склерозована.
Шийний відділ хребта: ознаки остеопорозу ,дегенеративно деструктивні зміни; Інтервертебральний артроз С2 - С6
12. Консультації: 20.05.2006
Окуліст: ангіопатія сітківки, початкова катаракта.
Клінічний діагноз і його обґрунтування
На основі скарг: гострі болі за грудиною в ділянці серця, що ірадіюють в ліву руку, не тривалі, знімаються після прийому нітросурбіду, перебої в серці тривалістю 15 хв (після ходи), головокружіння, головні болі. Коливання тиску від 200/130 мм. рт. ст. З анамнезу захворювання : поступова поява задишки при помірному фізичному навантаженні, короткотривалі періодичні болі в серці , головні болі. Розвиток даного захворювання пацієнтка пов'язує з частими стресами і емоційними перенапруженнями. Даними об'єктивного дослідження : блідість шкіри, ціанотичність губ, пульсація судин шиї, посилений верхівковий поштовх у п'ятому міжребер`ї на 0,5 см назовні від середньо ключичної лінії, на зміщення лівої межі відносної серцевої тупості на 0,5 см вліво від середньо ключичної лінії. Аускультативно: послаблення першого тону на верхівці та акцент ІІ тону над аортою, а також систолічний шум над верхівкою серця і аортою. АТ 180/110. за результатами додаткових досліджень: УЗД, ЕХО-КГ, ЕКГ, Х-променеве дослідження - показали симптоми гіпертрофії ЛШ , ішемічної хвороби ЛШ, склерозування стулок мі трального клапана та аорти
Можемо поставити діагноз:
ІХС: нестабільна (прогресуюча стенокардія з 02.02.2006р ) з переходом у стабільну ІІІ ф.к. ; дифузний кардіосклероз , гіпертонічна хвороба ІІІ ст.
Loading...

 
 

Цікаве