WWW.REFERATCENTRAL.ORG.UA - Я ТУТ НАВЧАЮСЬ

... відкритий, безкоштовний архів рефератів, курсових, дипломних робіт

ГоловнаМедицина → Історія хвороби: перелом плеча - Реферат

Історія хвороби: перелом плеча - Реферат

Історія хвороби: перелом плеча
Кафедра загальної хірургії
Завідувач кафедри: _______________________________
Керівник курації: ________________________________
МЕДИЧНА КАРТА №___
СТАЦІОНАРНОГО ХВОРОГО
Прізвище, ім'я, по-батькові__________________________
Клінічний діагноз основного захворювання ___________
__________________________________________________________________________________________________
Ускладнення основного захворювання________________ __________________________________________________________________________________________________
Діагноз супутнього захворювання____________________ _________________________________________________
Куратор - студент(ка) курсу _______ групи ___________
_________________________________________________
Початок курації: ____________________
дата
Кінець курації: _____________________
дата
Медична карта подана______________________________
дата
Захищена_________________________________________
дата
Оцінка__________
Підпис викладача__________
І. Загальні дані про хворого:
1.паспортна частина:
Прізвище, ім'я, по-батькові :
Андрій Іванович.
Рік народження: 1980.
Адреса проживання:
Тернопіль. Вул.
2. Дата і час вступу в стаціонар: 13. 11. 00.
3.Клінічний діагноз (основний, ускладнення, супутній)
Закритий косий перелом середньої третини діафіза лівої плечової кістки зі зміщенням уламків. Неврит променевого нерва.
4.Дата встановлення діагнозу.- 14.11.00.
5.Діагноз під час виписки: Закритий косий перелом середньої третини діафіза лівої плечової кістки зі зміщенням уламків. Неврит променевого нерва.
6.Дата виписки:
7.Результат захворювання (видужання, покращення, без змін, погіршення)
ІІ.СКАРГИІ ХВОРОГО: на біль у лівому плечі помірної інтенсивності в спокої, що значно посилюється при спробах порухати рукою, деформацію та припухлість в середній третині плеча, неможливість згинання лівої кисті та відведення великого пальця, зниження чутливості і синюшність в цій ділянці.
ІV. АНАМНЕЗ ДАНОГО ЗАХВОРЮВАННЯ:
Вважає себе хворим з 13. 11. 00, коли під час автокатастрофи отримав сильний удар в ділянку лівого плеча, після чого відчув різкий біль, відмічав деформацію та незвичну рухомість плеча. ПМД надавав лікар "швидкої допомоги" (1.0 промедолу підшкірно), після чого хворий був відразу госпіталізований в травматологічне відділення.
V.АНАМНЕЗ ЖИТТЯ:
Ріс і розвивався в задовільних матеріально- побутових умовах, в фізичному та психологічному розвитку від ровесників не відставав, в дитинстві переніс кір, вітряну віспу, епідпаротит. ГРЗ хворіє не частіше 2-3 разів на рік. Оперативних втручань, травм в минулому не було. Спадкові, венеричні захворювання, туберкульоз в себе та в родичів заперечує. Шкідливі звички заперечує. Контактуз інфекційними хворими протягом останніх 21 дня не було.
VІ. Об'єктивне обстеження:
Загальний стан: задовільний, t- 36,6. Шкіра і видимі слизові блідо-рожеві.
Гемодинамічні показники: PS: 78 уд./ хв., АТ- 110/70 мм рт ст.
Діяльність серця ритмічна, тони чисті, звучні. Дихання везикулярне. Живіт м'який, неболючий. Фізіологічні відправлення без змін.
Ортопедичний статус:
Положення нижніх та правої верхньої кінцівок активне, викривлення осі кінцівок у фронтальній чи в сагітальній площині не відмічається. Деформації цих кінцівок, грудної клітки і черепа немає .Довжина правої руки - 63 см (плеча - 34 см, передплепліччя з кистю) -29 см, лівої - 61 см (плеча -32 см, передпліччя з кистю - 29 см). Довжина правої нижньої кінцівки - 88 см. (стегно - 46 см., гомілка - 42 см.) Довжина лівої нижньої кінцівки - 88 см. (стегно - 46 см., гомілка - 42 см.). Активні і пасивні рухи у суглобах правої руки та нижніх кінцівок у повному об'ємі. (згинання в кульшовому суглобі - 120 , відведення ноги - 40 , приведення - 30 , зовнішня ротація стегна - 40 , внутрішня - 30 , згинання в колінному суглобі - 140 , підошовне розгинання - 25 , згинання - 45 ). Повороти голови вправо та вліво вільні, на 75 .При пальпації та перкусії кісток (крім лівого плеча) болючості хворий не відмічає. Навантаження по осі правої верхньої та нижніх кінцівок не болюче. М'язева сила згиначів пкредпліччя та кисті правої руки та згиначів ніг -4 бали.
VІІ.Місце захворювання:
Огляд кінцівки:
Ліва рука фіксована на косинчатій повязці. Відмічається деформація та значна припухлість в середній третині діафіза плеча, при пальпації - різка болючість, паталогічна рухомість, крепітація уламків. Наявне вкорочення лівої кінцівки: довжина правої руки - 63 см (плеча - 34 см, передплепліччя з кистю) -29 см, лівої - 61см (плеча -32 см, передпліччя з кистю - 29 см).
Активні іпасивні рухи - утруднені,болючі.
Ротаційні рухи - утруднені,болючі.
Пульсація на a. radialis - симетрична.
Активне розгинання лівої кисті і основних фаланг пальців неможливе.
Кисть звисає (manus pendula), в положенні пронації зі згинанням пальців, особливо мізинця, відведення великого пальця неможливе, супінація утруднена. Відмічається гіпестезія узазначених ділянках кисті (зниження тактильної та температурної чутливості). Наявні також вегетативні розлади: ціаноз та набряк на тилі кисті.
Додаткові методи дослідження:
Рентгеногафія
На рентгенограмі лівої плечової кістки у передній прямій та боковій проекції(від 14. 11. 00.) визначається косий перелом діафіза у середній третині зі зміщенням уламків в ширину та довжину на 1/3 поперечника діафіза.
Загальний аналіз крові:
Нв - Е - КП -
Lе -
ШОЕ -
Загальний аналіз сечі:
к-сть-
колір -
прозорість-
реакція
Е -
Lе -
епітелій-
солі-
цукор-
білок-
Біохімічний аналіз крові:-
VІІІ.Клінічний діагноз
На основі:
СКАРГ ХВОРОГО: на біль у лівому плечі помірної інтенсивності в спокої, що значно посилюється при спробах порухати рукою, деформацію та припухлість в середній третині плеча, неможливість згинання лівої кисті та відведення великого пальця, зниження чутливості і синюшність в цій ділянці.
АНАМНЕЗУ ЗАХВОРЮВАННЯ:
Вважає себе хворим з 13. 11. 00, коли під час автокатастрофи отримав сильний удар в ділянку лівого плеча, після чого відчув різкий біль, відмічав деформацію та незвичну рухомість плеча. ПМД надавав лікар "швидкої допомоги" (1.0 промедолу підшкірно), після чого хворий був відразу госпіталізований в травматологічне відділення
Даних об'єктивного обстеження місця захворювання:
Огляд кінцівки:
Ліва рука фіксована на косинчатій повязці. Відмічається деформація та значна припухлість в середній третині діафіза плеча, при пальпації - різка болючість, паталогічна рухомість, крепітація уламків. Наявне вкорочення лівої кінцівки: довжина правої руки - 63 см (плеча - 34 см, передплепліччя з кистю) -29 см, лівої - 61см(плеча -32 см, передпліччя з кистю - 29 см).
Активні іпасивні рухи - утруднені,болючі.
Ротаційні рухи - утруднені,болючі.
Пульсація на a. radialis - симетрична.
Активне розгинання лівої кисті і основних фаланг пальців неможливе.
Кисть звисає (manus pendula), в положенні пронації зі згинанням пальців, особливо мізинця,
Loading...

 
 

Цікаве