WWW.REFERATCENTRAL.ORG.UA - Я ТУТ НАВЧАЮСЬ

... відкритий, безкоштовний архів рефератів, курсових, дипломних робіт

ГоловнаМедицина → Історія хвороби: В12-фолієводефіцитна анемія середньої важкості - Реферат

Історія хвороби: В12-фолієводефіцитна анемія середньої важкості - Реферат

система (systema cardiovascularia).
Пульс на симетричних артеріях однаковий, м'який, ритмічний, частота - 76 уд/хв, помірного напруження, порожній, рівномірний, малий, повільний.
Огляд і пальпація серцевої ділянки (inspectio et palpatio praecordii). В межах серця вип'ячувань немає, верхівковий поштовх слабкий, величиною 1.5х1.5 см, розміщений в V міжребер'ї на 1 см вправо по лівій середньоключичній лінії. В епігастральній області пульсації не виявлено. Тремтіння грудної клітки не визначається. На грудній клітці, передній черевній стінці та на кінцівках поверхневі вени не розширені. Пульсації вен не виявлено.
Перкусія (percussio cordis):
Серцева тупість: Межі:
права ліва верхня
Відносна в ІV міжребер'ї на 1 см вправо від правого краю грудини. в V міжребер'ї на 1см вправо від лівої середньоключичної лінії нижній край ІІІ ребра по лівій парастернальній лінії.
Абсолютна в ІV міжребер'ї по правому краю грудини. в V міжребер'ї на 1см вправо від лівої середньоключичної лінії верхній край V ребра по лівій парастернальній лінії.
Аускультація (auscultatio cordis): тони серця приглушені. На верхівці і в точці Боткіна вислуховується систолічний шум. Шум тертя перикарду не вислуховувався.
Артеріальний тиск:
Систолічний - 100 мм рт.ст.
Діастолічний - 70 мм рт.ст.
Пульсовий - 30 мм рт.ст.
4. Органи травлення (apparatus digestorii).
Язик вологий, не збільшений, не обкладений, червоного кольору, блискучий, "полірований" з невираженими сосочками. Виразки та тріщини не відмічаються.
Зуби:
О * + + *О + Х Х Х Х * * + *О * *
Х О * + X + * + * * + + * * O Х
Позначення:
О - пломба
* - карієс
Х - відсутність
+ - є здоровий зуб
Ясна блідо-рожевого кольору, тверді, не кровоточать. Виразки та гнійні виділення відсутні. Піднебінні мигдалики - рожевого кольору, не виступають за дужки. Зів та піднебіння блідо-рожеві, без геморагій та виразок. Запаху з рота не відчувається.
Живіт плоский, без вип'ячувань, видимої перистальтики не виявляється. Передня черевна стінка не бере участь в акті дихання, при цьому не болить. При кашлю біль також не виникає. Розширених підшкірних вен не відмічається. Пупок втягнутий, щільний.
При поверхневій орієнтовній пальпації (palpatio abdominalis superficialis) - живіт м'який, не болючий, симптоми подразнення очеревини негативні. Розходження прямих м'язів живота і білої лінії не виявлено.
Дані глибокої, методичної, ковзної пальпації (palpatio abdominalis profunda):
Сигмовидна кишка - у вигляді циліндра, товщиною 1.5см, не болюча, м'яка, мало рухома, бурчить при пальпації, знаходиться в лівій здохвинній ділянці.
Сліпа кишка пальпується в правій здухвинній ділянці, не болюча, округлої форми, товщиною 3 см, м'яка.
Апендикс пропальпувати не вдалось.
Висхідна ободова кишка - у вигляді циліндра, товщиною 2 см, не болюча, м'яка, мало рухома, бурчить при пальпації, знаходиться в лівій латеральній ділянці.
Поперечна ободова кишка - пропальпувати не вдалось.
Нисхідна ободова кишка - у вигляді циліндра, товщиною 2 см, не болюча, м'яка, мало рухома, бурчить при пальпації, знаходиться в правій латеральній ділянці.
Наявності інфільтратів та пухлин не виявлено.
Шлунок - нижня межа перкуторно та перкуторно-аускультативно - на 4 см вище пупка. Пропальпувати нижню межу та пілоричний відділ не вдалось. Болючості та видимої перистальтики не помічено.
Перкусія простору Траубе дає гучний тимпанічний звук, при перкусії живота визначається тимпанічний звук різних відтінків.
Вільної рідини в черевній порожнині не виявлено.
Печінка - виступає на 2 см з-під реберної дуги. Межі: верхня - по середньоключичній лінії - IV міжребер'я, нижня - на 2 см нижче реберної дуги. Перкусія по Курлову - 11; 9; 7 см.
Жовчний міхур не пальпується, не болючий. Симптоми Курвуазьє, Ортнера, Менделя, френікус - симптом негативні.
Підшлункова залоза не пальпується, не болюча.
Селезінка не пальпується, не болюча. Перкуторно - поздовжній розмір - 7 см, поперечний - 5 см.
Аускультація кишківника: перистальтика вислуховується, задовільна.
5. Сечовидільна система (systema uropoeticum).
Змін шкіри поперекової ділянки не виявлено. Вибухання ділянки нирок не відмічається. Нирки, сечоводи та сечовий міхур не вдалось пропальпувати, симптом Пастернацького негативний з обох боків.
6. Ендокринна система (systema endocrinica).
Щитовидна залоза не збільшена, м'якої консистенції, перешийок зміщується при ковтанні, не болюча при пальпації. В її ділянці шумів при аускультації не виявлено.
7. Нервова система і органи чуття (systema nervosum et organa sensuum).
Інтелект збережений, пам'ять на минулі і сучасні події - теж. Орієнтація в часі, просторі та своїй особі - також. Контакт з хворим легкий, поведінка при обстеженні адекватна. Сон поверхневий. Координація рухів добра. Зір хороший, слух та нюх хороші, смак порушений, тактильна чутливість збережена.
Дермографізм - червоний, з'являється на 20-ій с, шириною 0.5 см, не виступає над поверхнею шкіри.
ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ
(DIAGNOSIS PRAELIMINARIS):
На основі скарг на тупий тиснучий головний біль, без чіткої локалізації, який посилюється при зміні положення тіла ( з горизонтального на вертикальне ), запаморочення, задишку, яка виникає при незначному фізичному навантаженні, виражену загальну слабкість, швидку втомлюваність, погіршення апетиту; анамнезу хвороби - захворювання виникло поступово, анемічний синдром спостерігається з 1996р., почався із задишки, загальної слабкості, погіршення стану відмічає протягом останнього місяця. Здала в поліклініці кров на аналіз - виявлено анемію; даних опитування по системах і органах - при незначному фізичному навантаженні з'являється серцебиття і змішана задишка, поганий апетит, запаморочення при незначному фізичному навантаженні та зміні положення тіла, погіршений смак, даних об'єктивного обстеження - шкіра бліда, з незначною жовтушністю, потовщені ламкінігті, блідість слизових оболонок, зниження м'язової сили і тонусу, м'який, порожній, малий і повільний пульс, розширення лівої межі серця на 1 см, приглушення тонів серця, понижений артеріальний тиск ( 100/70 мм.рт.ст. ), язик червоного кольору, "лакований", можна виділити анемічний синдром і астено-вегетативний синдром та поставити попередній діагноз: анемія.
ЛАБОРАТОРНІ ТА ІНСТРУМЕНТАЛЬНІ МЕТОДИ ОБСТЕЖЕННЯ:
1. Загальний аналіз крові
2. Загальний аналіз сечі
3. Біохімічний аналіз крові
4. ЕКГ
5. Стернальна пункція
6. Фіброгастроскопія
Результати:
1. Загальний аналіз крові - даних немає.
2. Загальний аналіз сечі - не був проведений
3. Біохімічний аналіз крові (21.03):
Показник Значення Норма
Білірубін 4,78 мкмоль/л 0,84-4,3 мкмоль/л
Білок 77,87 г/л 65-85 г/л
Тимолова проба 3,33 од. 0-4 од.
АЛТ 0,19 ммоль/год.л 0,11-0,68 ммоль/год.л
АСТ 0,25 ммоль/год.л 0,45-0,78 ммоль/год.л
4. ЕКГ - даних немає
5. Стернальна пункція - в мазку картина В12-фолієводефіцитної анемії
6. Фіброгастроскопія - не була проведена.
ЩОДЕННИК
(DECURSUS MORBI)
Дата Стан хворого Призначення
12.04.2000 Загальний стан хворої середньої важкості. Сон хороший, апетит поганий. Слизові оболонки ротової порожнини і кон'юктиви очей блідо-рожеві. при незначному фізичному навантаженні виникає задишка. Дихання везикулярне. Тони серця приглушені. На верхівці і в точці Боткіна вислуховується систолічний шум. Живіт при пальпації м'який, неболючий. Нирки і сечовий міхур не пальпуються. Симптом Пастернацького негативний з обох сторін. Сечопуск вільний, неболючий.
t - 36,4 С, АТ - 100/70, пульс - 76/хв.
Куратор: 1. Режим палатний
2. Дієтичний стіл № 11
3. Rp.: Acidi folici
Loading...

 
 

Цікаве