WWW.REFERATCENTRAL.ORG.UA - Я ТУТ НАВЧАЮСЬ

... відкритий, безкоштовний архів рефератів, курсових, дипломних робіт

ГоловнаМедицина → Історія хвороби: гостра бактеріальна лівобічна бронхопневмонія з локалізацією в нижній долі - Реферат

Історія хвороби: гостра бактеріальна лівобічна бронхопневмонія з локалізацією в нижній долі - Реферат

сьоме ребро.
Нижня: не виступає з-під краю правої реберної дуги.
Розміри за Курловим: права середньоключична лінія-9см; передня серединна лінія-8см; коса лінія - 7 см. Жовчний міхур не пальпується, ділянка проекції не болюча. Симптоми Курвуазьє, Ортнера, Мен-деля негативні, діафрагмальний синдром відсутній. Підшлункова залоза не пальпується, болючості в зонах проекції не спостерігається. Селезінка не пальпується, в межах проекції болючості немає. Попе-речний розмір селезінкової тупості - 4 см, повздовжній - 6 см.
Сечовидільна система (Systema uropoetica). При огляді поперекової ділянки змін у вигляді гіперемії шкіри, вибухання ділянок нирок не виявлено, болючість відсутня. Нирки пропальпувати не вдалося. Симптом Пастернацького негативний з обох сторін. Сечовий міхур не виступає над лобковим симфізом.
Ендокринна система (Systema endocrinica). Щитовидна залоза не збільшена, поверхня гладка, по-мірної щільності, еластична. Екзофтальм відсутній, очні симптоми (Грефе, Мебіуса і Штельвага) нега-тивні. Вторинні статеві ознаки розвинені за жіночим типом.
Нервова система і органи чуття. Розумовий розвиток нормальний, без відхилень, пам'ять збере-жена. Хвора контактує, орієнтується в часі, поведінка при обстеженні адекватна. Больова, температур-на, тактильна чутливість збережена, паралічі, парези відсутні. Сон неспокійний. Координація рухів у нормі. Сиптом Ромберга негативний. Нюх, смак, зір, слух збережені. Дермографізм: червоний, виникає через 30 секунд, зникає через 1,5 хв, товщина ліній 2 мм, лінії над поверхнею не виступають.
Попередній діагноз (Diagnosis praeliminaris)
На основі скарг хворого: на підвищену температуру 38,8 С, періодичний кашель з поганим відход-женням невеликої кількості (10 15 мл) в'язкого слизистого харкотиння; легку задишку на вдосі при фізичному навантаженні, на слабкість в усьому тілі, головний біль, зниження працездатності, в'ялість, недомагання, нічну пітливість;
анамнезу даного захворювання: Вважає себе хворою з кінця лютого, після перенесеного грипу. Захворювання почалося поступово з появою температури, близько 37,0 С. З'явився періодичний по-мірний кашель, який зникав при вживанні теплого пиття. Згодом кашель посилився, з'явилась незна-чна кількість (10 15 мл) в'язкого слизистого харкотиння, головний біль, загальна слабкість, зниження апетиту, недомагання. Вдома приймала гарячий чай із трав та аспірин. 7.03 звернулася за медичною допомогою в міську поліклініку №3. Хворій було зроблено ренгенівське дослідження органів грудної порожнини, на якому було виявлено чіткі множинні вогнища затемнення в нижньому поверсі лівого легеневого поля на фоні підсиленого легеневого малюнка та виставлено діагноз лівобічної пневмонії, з локалізацією в нижній долі. Від госпіталізації хвора відмовилася. 11.03 стан хворої погіршився, темпе-ратура зросла до 38,8 С, хвора змушена була знов звернутися за медичною допомогою у міську полі-клініку №3 звідки її було направлено на госпіталізацію в міську лікарню №3;
анамнезу життя: часто хворіє на ГРВІ, бронхіти;
даних об'єктивного обстеження: загальний стан середньої важкості, температура тіла 37,5 С, ЧСС 100/хв; наявний періодичний кашель з поганим відходженням незначної кількості (10-15 мл) в'язкого слизистого харкотиння; є легка задишка з утрудненим вдохом, яка виникає при фізичному наванта-женні; часте дихання - 26 дихальних рухів за хвилину; при перкусії - притуплення перкуторного звуку в нижніх відділах лівої половини грудної клітки, при аускультації - послаблене везикулярне дихання в нижніх відділах грудної клітки зліва, крепітація, посилена бронхофонія; пальпаторно - посилене голо-сове тремтіння в цій ділянці;
можна виділити наступні синдроми:
- синдром вогнищевого ущільнення легеневої тканини (чіткі множинні вогнища затемнення в ниж-ньому поверсі лівого легеневого поля на фоні підсиленого легеневого малюнка),
- інтоксикаційний синдром (субфебрильна температура, тахіпное (26/хв), ЧСС 100/хв, головні болі, в'ялість, недомагання, загальне нездужання).
можна поставити попередній діагноз:
Гостра бактеріальна лівобічна бронхопневмонія з локалізацією в нижній долі, перебіг середньої важкості. Дихальна недостатність І ступеня.
План обстеження.
1) Загальний аналіз крові.
2) Загальний аналіз сечі.
3) Аналіз калу на яйця глистів.
4) Аналіз сечі на цукор з добової кількості.
5) Аналіз крові на цукор.
6) Реакція Вассермана.
7) Рентгенографія органів грудної порожнини.
8) Аналіз крові на групову і Rh-належність.
9) Біохімічний аналіз крові ().
10) Макро- і мікроскопічне дослідження харкотиння, встановлення виду збудника, визначення його антибіотикочутливості.
11) ЕКГ
12) Пневмотахометрія.
Результати лабораторних та інструментальних методів дослідження.
" Рентгенографія органів грудної порожнини
(7.03.2001)
Виявлено чіткі множинні вогнища затемнення в нижньому поверсі лівого легеневого поля на фоні підсиленого легеневого малюнка. Корені лівої легені розширені, синуси вільні.
______________________________________________________________________________________
" Загальний аналіз крові (12.03.2001)
Еритроцити- 3,0 Т/л
Гемоглобін - 90 г/л
Колірний показник - 0,9
Лейкоцити - 11,6 Г/л
Еозинофіли - 2%
Базофіли - 0%
Паличкоядерні - 7%
Сегментоядерні - 65%
Лімфоцити - 17%
Моноцити - 7%
ШОЕ - 17 мм/год.
" Біохімічний аналіз крові (12.03.2001)
Глюкоза - 3, 5ммоль/л.
Загальний білірубін - 18, 5мкмоль/л.
Сечовина - 4ммоль/л.
Холестерин - 5, 2ммоль/л.
Загальний білок - 66, 6г/л.
" Загальний аналіз сечі (12.03.2001)
Кількість - 100мл
Колір - солом'яно-жовтий
Прозорість - прозора
Густина - 1019 г/л
Реакція - слабко-кисла
Лейкоцити - 0-1- в полі зору
Еритроцити - 0-1 в полі зору
Циліндри - відсутні
Плоский епітелій - поодинокі в полі зору
Бактерії - помірна кількість
Білок - не виявлено
" Аналіз калу на яйця глистів (12.03.2001)
Яйця глистів не виявлено.
" Аналіз крові на цукор (12.03.2001)
Цукор - 5,8 ммоль/л.
" Групова іRh-належність (12.03.2001)
I (0) група, Rh(+).
" Реакція Вассермана (12.03.2001) - негативна.
" Аналіз харкотиння (12.03.2001)
Виявлено золотистий стафілокок
" ЕКГ (12.03.2001):
Ритм синусовий правильний, ЧСС - 94/хв, дифузних змін міокарда немає (без змін).
Дата
День хвороби 1 2 3 4 5
День перебування у стаціонарі Р в Р в р в р в р в
П АТ Т,
140 200 41
120 175
40
100 150 39
90 125 38
80 100 37
70 75 36
60 50 35
Дихання
Маса тіла
Випито рідини
Добова кількість сечі
Випорожнення
Ванна
Щоденник (Decursus morbi)
Стан хворого на 16.03.2001 Призначення.
Загальний стан хворого середньої важкості, положення в ліжку активне, сон з перервами. Апетит знижений, температура тіла 37, 5С. Пульс ритмічний, задовільних параметрів, частота --100 за хвилину. Артеріальний тиск систолічний 110 мм. рт. ст. і діастолічний 70 мм. рт. ст. Дихання поверхневе, частота дихальних рухів 26 за хвилину. Голосове тремтіння не змінене. При перкусії грудної клітки в нижніх
Loading...

 
 

Цікаве