WWW.REFERATCENTRAL.ORG.UA - Я ТУТ НАВЧАЮСЬ

... відкритий, безкоштовний архів рефератів, курсових, дипломних робіт

ГоловнаМедицина → Історія хвороби: лептоспіроз, жовтянична форма - Реферат

Історія хвороби: лептоспіроз, жовтянична форма - Реферат


Історія хвороби: лептоспіроз, жовтянична форма
ДІАГНОЗ: Лептоспіроз, жовтянична форма
?
1. ПАСПОРТНА ЧАСТИНА:
Прізвище, ім'я, по-батькові : Михайлович
Рік народження: 1960
Сімейне становище: одружений
Професія: не працює
Адреса проживання : м. Тернопіль,
Дата захворювання: 12.02.01.
Дата і час вступу в стаціонар:15.02.01. 10-30
Діагноз при направленні. Лептоспіроз, жовтянична форма
Діагноз при поступленні. Лептоспіроз, жовтянична форма
Клінічний діагноз (основний, ускладнення, супутній). Лептоспіроз, жовтянична форма
2. СКАРГИ ХВОРОГО
На загальну слабкість, головний біль, нудоту, блювання,м'язовий біль не тільки під час рухів, а і в спокої. Найсильніший біль хворий відзначає у литкових м'язах, особливо інтенсивний при рухах, дещо менший - у м'язах спини, грудей, живота, рук.
3. АНАМНЕЗ ДАНОГО ЗАХВОРЮВАННЯ:
Перші ознаки хвороби з`явилися 12.02.2001 року. Відчув наростаючу загальну слабкість, зниження працездатності, кволість, біль голови, подразливість, підвищення температури тіла наприкінці дня до 39?С, яке супроводжувалося ознобом . Пізніше з'явились зниження апетиту, періодичний біль в у литкових м'язах.
Попередній діагноз: Лептоспіроз, жовтянична форма
лабораторні дослідження та лікування до госпіталізації не проводились
Дата госпіталізації - 15.02.01.
Епідеміологічний анамнез
Джерело інфекції - Свійський ссавець - гризун родини заячих - кріль свійський, котрий укусив господаря за палець за три тижні до виявлення перших проявів хвороби. Хвора людина не становить небезпеки для інших. В організм людини лептоспіри проникли через ушкоджену шкіру після укусу. Умови харчування задовільні, в домашніх умовах. Санітарно-гігієнічних навиків дотримується. Ектопаразитів не виявлено. Захворюванню сприяла наявність контакту зі свійським гризуном - кролем свійським. Умови життя хворого задовільні. Щеплення проводились згідно з календарем щеплень. Даною хворобою хворіє вперше.
4. АНАМНЕЗ ЖИТТЯ:
Ріс і розвивася в задовільних матеріально- побутових умовах, в фізичному та психологічному розвитку від ровесників не відставав, в дитинстві переніс кір, вітряну віспу. ГРВІ хворіє не частіше 2-3 разів на рік. Спадкові, венеричні захворювання, туберкульоз в себе та в родичів заперечує. Шкідливі звички заперечує. Професійних шкідливостей немає. Алергологічний анамнез не обтяжений.
5. ТЕПЕРІШНІЙ СТАН ХВОРОГО
Об'єктивне обстеження:
Загальний стан: середньої тяжкості. t- 37,2 с Шкіра і видимі слизові жовтушні. Свідомість ясна. Положення в ліжку активне. Вираз обличчя звичайний, будова тіла нормостенічна. Ріст 176см. Вага 77кг. . Ширина очних щілин звичайна, гіперемія склер. Вуха чисті.Натискування на соскоподібний відросток не болюче. Гострота слуху нормальна.
Обстеження хворого за системами.
Шкіра жовтуватого кольору . Рубець після апендектомії. Волосяний покрив розвинутий за "чоловічим" типом. Вологість шкіри нормальна . Еластичність нормальна. Слизові облонки рота та повік гіперемовані, субіктеричні. Висипань, змін пігментації, виразок в порожнині рота немає. Язик вологий, з білим нальотом. Підшкірна клітковина розвинута помірно.
Лімфатичні вузли. Пальпуються підборідні,підщелепні, по ходу грудино ключично-сосковидного м`яза, над- і підключичні, аксілярні, пахові, стегнові, підколіні лімфатичні вузли, помірно збільшені, неболючі, рухомі, не спаяні між собою та з навколишніми тканинами.
М`язи, кістки При пальпації хворий відчуває болі, які особливо інтенсивні в литкових м`язах, посилення болю відбувається при активних і пасивних рухах. Ущільнень,атрофій не виявлено.
Суглоби. Болючості при пальпації і рухах немає.
Органи диханя. Дихання через ніс вільне. Голос гучний.Пальпація гортані безболісна.Грудна клітка нормостенічна. Змішаний тип диханя з переважанням черевного. Обидві половини грудної клітки приймають участь в акті дихання, частота дихання 18 за 1-хв. Дихання ритмічне. При пальпації болючості не спостерігається. Голосове тримтіня не змінене. При порівняльній перкусії - ясний легеневий звук.
При аускультації легень над симетричними ділянками вислуховується везикулярне дихання. Хрипи і шум тертя плеври не вислуховується.
Нижня межа легень
Місце перкусії Права легеня Ліва легеня
Парастернальна V ребро -
Середньоключична VI ребро -
Передня пахвинна VII ребро VII ребро
Середня аксілярна VIII ребро VIII ребро
Задня аксілярна IX ребро IX ребро
Лопаткова X ребро X ребро
Біляхребтова Остистий відросток ХІ грудного хребця
Рухомість нижніх країв легень
Частина легені Права Ліва
Топографічна лінія на вдиху на видиху cумарна На вдиху на видиху сумарна
l. medioclaveicularis 2 - 3 2 - 3 4 - 6 __ __ __
l. axillaris media 3 - 4 3 - 4 6 - 8 3 - 4 3 - 4 6 - 8
l. scapularis 2 - 3 2 - 3 4 - 6 2 - 3 2 - 3 4 - 6
Органи кровообігу. Пульс на обох променевих артеріях 74уд./хв., ритмічний задовільного наповненняий і напружения. Артеріальний тиск на плечовій артерії 120/80мм. Рт. Ст. Верхівковий поштовх виявляється при пальпації у 5 міжребері на 2,5см. досередини від середньоключичної лінії, площею 2см, помірної сили, резистентний.
Межі відносної серцевої тупості.
Права - в IV міжребері на 1см назовні від правого краю грудини
Ліва - вV міжребері на 1см. назовні від mediaclavicularis sinistra.
Верхня - верхній край III ребра по L. Parasternalis sinistra.
Межі абсолютної серцевої тупості.
Права - По лівому краю грудини в IV міжребері.
Ліва - на 1см. До середини по L. мediaclavicularis sinistra в V міжребері.
Верхня - верхній край IV ребра по L. рarasternalis sinistra.
Тони серця гучні, ритмічні. Пульс 74 уд./хв., ритмічний, помірного наповнення і напруження. АТ 120/80 мм.рт.ст.
Шлунково - кишковий тракт.Рот відкриває вільно. Запах з рота звичайний.Слизова порожнини ротоглотки жовтушна. Язик обкладений білою осугою.Мигдалики нормального забарвлення та величини. Ковтання вільне. Є нудота. При пальпації живіт м який, неболючий. Пальпаторно печінка збільшена на 2 см. Селезінка не пальпується. Симптоми подразненя очеревини від`ємні, перистальтика вислуховується на всьму протязі. Випорожнення - сформовані, знебарвлені, без домішок, регулярні, 1 -2 р/д
Ендокринна система
Щитовидна залоза не пальпується.
Сечовидільна система
Нирки не пальпуються.
Симптом Пастернацького від'ємний з обох боків.
Сечопуск вільний, не болючий, 6-7 разів на добу, вночі відсутній.
Нервово-психічна сфера- Орієнтація в часі і просторі збережена.Контакт добрий.Патологічних рефлексів не виявлено.
6. ДАНІ ЛАБОРАТОРНИХ МЕТОДІВ ОБСТЕЖЕННЯ:
" Загальний аналіз крові:
НВ-130г/л
Е- 4.69 Т/л
КП - 1,0
Lе- 9.6 Г/л
е-1, п- 15%,
с - 45%,
л- 29%, м- 10%.
ШОЕ -22 мм/год
" аналіз крові на цукор
глюкоза -4,75ммоль/л
" біохімічний аналіз крові
білірубін загальний-30 мкмоль/л
прямий-5 мкмоль/л
непрямий - 15 мкмоль/л
сечовина-7,5 ммоль/л
креатинін-100 мкмоль/л
білок - 79,2 г/л
тимолова проба - 4 од
" загальний аналіз сечі
к-сть- 130 мл
колір - жовтий
реакція -слабокисла
Е - 6-7 в п/з
Lе - 6-8 в п/з
епітелій- плоский невелика к- сть
солі-уратів невел к-сть
цукор не знайдено
гіалінові циліндри - поодинокі
білок-0,041г/л
ацетон-не виявлено
7. ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ
На основі скарг хворого на загальну слабкість, головний біль, нудоту, блювання,м'язовий біль не тільки під час рухів, а і в спокої. Найсильніший біль хворий відзначає у литкових м'язах, особливо інтенсивний при рухах, дещо менший - у м'язах спини, грудей, живота, рук.
даних анамнезу захворювання:
Loading...

 
 

Цікаве