WWW.REFERATCENTRAL.ORG.UA - Я ТУТ НАВЧАЮСЬ

... відкритий, безкоштовний архів рефератів, курсових, дипломних робіт

ГоловнаМедицина → Історія хвороби: гострий некалькульозний катаральний холецистит. - Реферат

Історія хвороби: гострий некалькульозний катаральний холецистит. - Реферат


Історія хвороби: гострий некалькульозний катаральний холецистит.
Прізвище, ім'я, по-батькові
Клінічний діагноз
Основного захворювання. Гострий некалькульозний катаральний холецистит.
Ускладнення основного. Гострий панкреатит.
Діагноз супутнього захворювання. ІХС.
Куратор - студент ІІІ курсу 15 групи
Початок курації 23.03.00.
Кінець курації 30.03.00.
Історія хвороби здана 19.04.00.
Історія захищена
Оцінка
Підпис викладача
Тернопіль - 2000
І. ПАСПОРТНІ ДАНІ
1. П.І.П. -
2. Вік - 77 років.
3. Стать - жіноча
4. Освіта - неповна середня
5. Професія -
6. Місце роботи - пенсіонерка
7. Адреса -
8. Дата поступлення - 21.03.2000р.
9. Госпіталізована -
10. Діагноз при направленні - .
11. Клінічний діагноз- жовчно-кам'яна хвороба, гостра обтураційна жовтяниця.
12. Заключний діагноз :
Основний:. .
Ускладнення:
Супутній:.Ішемічна хвороба серця.
12. Дата виписки - .
13. Результат лікування - .
ІІ. СКАРГИ ХВОРОГО (QUERELLE AEGROTI)
На момент першої курації (1.03) хвора скаржилась на постійну легку важкість у правому підребер'ї, часом неінтенсивний поколюючий біль в епігастрії та правому підребер'ї, відсутність апетиту, сухість і наявність гіркого присмаку у роті, неінтенсивний зуд шкіри, загальну слабкість, періодичну (3-5 разів на добу) короткотривалу нудоту.
ІІІ. АНАМНЕЗ ЗАХВОРЮВАННЯ (ANАMNESIS MORBІ)
Захворювання почалось поступово. Приблизно в середені лютого хвора відмічала зниження апетиту, слабкість. Через 5-7 днів з'явилась постійна помірна важкість у правому підребер'ї та гіпо-, а потім і ахолчний кал. Зв'язок болю з їжею не прослідковувався, тому що хвора їла зовсім мало. Тоді ж з'явився помірний зуд шкіри, сухість легкий гіркий присмк у роті. Температури не було. Через кілька днів після появи болю родичі хворої помітили жовтушність склер і шкіри. Сеча потемніла безпосередньо перед появою жовтяниці. Звернулась в сільську амбулаторію (23.02), де їй порадили звернутись в інфекційне відділення ТМЛШД через підозру на вірусний гепатит. У лікарню звернулась 26.02 і була госпіталізована в інфекційне відділення ТМЛШД. Було запідозрено вірусний гепатит. Проведені параклінічні обстеження. В загальному аналізі крові (від 28.02) Er 3,15 Т/л, Hb 84 г/л, КП 0,8, Le 4,9 Г/л, е-1, п-6, с-60, л-25, м-8. В заг. анаізі сечі: колір - інтенсивно червоний, інше - N. У біохімічному аналізі крові (від 27.02) білірубін заг. 280,86 мкмоль/л, біл. прямий 256,40 мкмоль/л, біл. непрямий 24,16 мкмоль/л, сечовина 5,8 ммоль/л, креатинін 0,086 ммоль/л, АлАТ 3,19 ммоль/л·год, амілаза 29,8 ммоль/л·год. На УЗД органів черевної порожнини від 28.02 знайдено: печінка збільшена, гомогенна, печінкові протоки розширені в лівій долі; холедох в дистальному відділі нерозширений, в проксимальному - 17 мм в діаметрі, в просвіті холедоха конкремент до 20 мм; жовчний міхур відключений, нафарширований конкрементами; підшлункова незбільшена гомогенна; нирки і селезінка незмінені.
1.03 була переведена у 1-ше хірургічне відділення ТМЛШД.
IV. АНАМНЕЗ ЖИТТЯ (ANAMNESIS VITAE)
Народилася 1924р. в Тернопільській області, де прожи все життя. Отримала неповну середню освіту. Була одружена, має дочку. Все життя пропрацювала у колгоспі виконоуючи важкі польові роботи. Харчування оцінює як задовільне
На туберкульоз, хворобу Боткіна та сифіліс не хворіла. Спадкові захворювання заперечує. Алергії на ліки не має, непереносимості - теж. Оперативних втручань не було. Препаратів крові та кровозамінників хворій не переливали. Шкідливих звичок не має.
V. ЗАГАЛЬНИЙ АНАМНЕЗ (ANAMNESIS COMMUNIS)
Дихальна система:
Носове дихання вільне, без відчуття сухості в носі. Виділень немає, носових кровотеч - теж. Гортань при розмові не болить, голос тихий. Болей в ділянці грудної клітки хвора не відчуває. При фізичному навантаженні з'являється незначна задишка. Кашлю, кровохаркання не спостерігалось.
Серцево-судинна система:
При значному фізичному навантаженні або психічному збудженні з'являється серцебиття і гострий біль за грудиною, що триває 5-20 хв, проходить після відпочинку. Перебої в роботі серця та відчуття пульсації в різних частинах тіла хвора заперечує. На набряки скарг не було.
Органи травлення:
Апетит - поганий. Смак збережений. Скаржиться на помірну сухість і гіркий присмак в роті; спраги та слинотечі нема. За добу випиває близько 1 л води, в основному у вигляді чаю. Ковтання їжі не затруднене. Проходження твердої та рідкої їжі по стравоходу вільне. Скаржиться на періодичну (3-5 разів на добу) короткотривалу нудоту. На блювоту, відрижку та печію не скаржиться. Відмічає постійну легку важкість у верхньому поверсі живота, більше справа, що часом супроводжується несильним поколюєчим болем. Акт дефекації самостійний, відходження газів вільне, стілець неоформлений, ахолічний, без домішок крові, слизу та гнійних виділень.
Сечовидільна система:
Болей в ділянці попереку та над лобком не відмічається. Сечопуск вільний, сеча насичено червоно-коричневого кольору. На біль в ділянці геніталій хвора не скаржиться.
Опорно-руховий апарат:
Болей в м'язах та переміжної кульгавості не спостерігалось. На болі в кістках, суглобах, хребті не скаржилась.
Нервова система та органи чуття:
Характер спокійний, врівноважений. Пам'ять добра, сон спокійний, достатньо глибокий. Зір знижений. Слух знижений, нюх хороший, тактильна чутливість збережена.
VI. ОБ'ЄКТИВНЕ ОБСТЕЖЕННЯ (STATUS PRAESENS OBJECTIVUS)
СТАН ХВОРОГО В МОМЕНТ ОБСТЕЖЕННЯ
Загальний стан хворої задовільний????????????
Свідомість ясна
Положення в ліжку активне
Вираз обличчя спокійний
Тілобудова нормостенічна, пропорційна
Зріст - 155 см
Вага - 55 кг
t тіла - 36.8 С
ОБСТЕЖЕННЯ ХВОРОГО ПО СИСТЕМАХ.
Шкіра:
Жовтого кольору. Рубців, вт.ч. операційних, не виявлено. Висипки та новоутвори на шкірі відсутні. Волосяний покрив розвинутий по жіночому типу, шкіра помірно волога, еластичність знижена. Тургор м'яких тканин знижений.
Слизові оболонки:
повік - без змін. Склери жовтушні. Слизова рота - рожева, без висипок та виразок. Ясна - рожево-червоного кольору, тверді, не кровоточать.
Язик помірно вологий, незбільшений, рожевого кольору, з незначним сіро-жовтим нальотом нальотом, нижня поверхня язика жовтушна. Сосочки язика не виражені. Відбитків зубів немає.
Зуби
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
8 - відсутність зуба
4 - пломба
2 - здоровий зуб
Піднебінні мигдалики - рожево-червоного кольору, не виступають за дужки. Зів та піднебіння рожеві, без висипок та виразок. Запаху з рота не відчувається.
Підшкірна жирова клітковина
товщиною в 1,5-2 см біля пупка, під лопатками - такої ж товщини, рівномірнорозподілена, набряків не виявлено.
Молочні залози
симетричні, шкіра над ними не змінена.
Лімфатичні вузли:
Пальпуються потиличні, завушні, підщелепні, задньо-шийні, аксилярні, підколінні. Виявлені лімфатичні вузли не болючі при пальпації, м'які, рухомі, не спаяні з іншими вузлами та оточуючими тканинами.
Щитовидна залоза
не пальпується, не болюча. В її ділянці шумів при аускультації не виявлено.
Кістки
кінцівок симетричні, нормоцефал, деформацій хребта не виявлено, патологічної рухомості і болючості при рухах і пальпації - теж.
Суглоби
звичайної конфігурації, без вип'ячувань та згладження
Loading...

 
 

Цікаве