WWW.REFERATCENTRAL.ORG.UA - Я ТУТ НАВЧАЮСЬ

... відкритий, безкоштовний архів рефератів, курсових, дипломних робіт

ГоловнаМедицина → Історія хвороби: ІХС, стенокардія напруги ІІІ ФК. - Реферат

Історія хвороби: ІХС, стенокардія напруги ІІІ ФК. - Реферат

зв'язку із значним опущенням шлунку.
Нисхідна ободова кишка - у вигляді циліндра, товщиною 3,5см, не болюча, м'яка, мало рухома, бурчить при пальпації, знаходиться в правій латеральній ділянці.
Велика кривизна шлунка пальпується на 0,5 см вище пупка у вигляді м'якого валика. Цей валик еластичний, неболючий під час пальпації можна почути звук, що нагадує бурчання чи плескіт.
Воротар - не пальпується.
Жовчевий міхур - не пальпується.
Печінка - гладка, еластична, безболюча, з заокругленим краєм, без дефектів пальпується у таких межах:
L.parasternalis sinistra точка перетину із лівою реберною дугою у проекції сьомого реберного хряща
L.mediana anterior на 4см нище мечеподібного відростка
L.parasternalis dextra на 5см нище правої реберної дуги
L.mediaclavicularis dextra на 2см нище правої реберної дуги
l.axillaris anterior dextra по правій реберній дузі
Симптом Ортнера негативний. Підшлункова залоза, селезінка, нирки та сечовий міхур - не пальпуються. Симптом Пастернацького - негативний з обох сторін.
Перкусія
При перкусії визначається тимпанічний звук. Рідини у черевній порожнині немає.
Межі абсолютної тупості печінки.
Верхня:
" по l.parasternalis dexra - верхній край VI ребра.
" по l.medioclavicularis dextra - VI ребро.
" по l.axillaris ant. dextra - VII ребро.
Нижня:
" по l.parasternalis sinistra - точка перетину із лівою реберною дугою у проекції сьомого реберного хряща
" по l.medialis anterior - на 4см нище мечеподібного відростка
" по l.parasternalis dextra - на 5см нижче реберної дуги
" по l.medioclavicularis dextra - на 2см нище правої реберної дуги
" по l.axillaris anterior dextra - по правій реберній дузі
Висота пекінкової тупості:
l.axillaris anterior dextra --- 13см.
l.medioclavicularis dextra --- 14см.
l.parasternalis dextra --- 16см.
Межі селезінки:
Верхня - по l.axillaris anterior sinistra - верхній край IX ребра.
Нижня - по l.axillaris anterior sinistra - нижній край XI ребра.
Передня - на 1,5см. вліво від l.axillaris anterior sinistra X мр.
Ширина селезінкової тупості - 5см. Довжина - 8см.
Аускультація:
Вислуховуються шуми в ділянці шлунка та кишок, які на відстані не чути.
Попередній діагноз
На основі:
" Скарг хворого на задишку, кашель під час або після нападу задишки, біль у ділянці серця, відчуття серцебиття, підвищення артеріального тиску, яке самостійно не проходить, набряки, важкість у правому підребер'ї, головний біль, загальну слабкість, зниження працездатності, швидку втомлюваність;
" Анамнезу даного захворювання: 10 років з'явилося підвищення АТ, поступове наростання симптоматики, наявності супутніх захворювань протягом останніх трьох років;
" Спадкової зумовленості: наявність підвищеного АТ у матері;
" Фізикального обстеження: перкуторно розширення меж серця, акцент другого тону над аортою, розлитий та резистентний серцевий поштовх, вологі хрипи над нижніми долями обох легень, притуплення там же, перкуторно і пальпаторно збільшення розмірів печінки
Можна виділити наступні синдроми:
" Синдром серцевої недостатності (задишка, ортопное, набряковий синдром, застійна печінка)
" Синдром гіпертрофії лівого і правого шлуночків (синдром кардіомегалії) (перкуторно розширення меж серця, підвищення резистентності серцевого поштовху)
" Синдром портальної гіпертензії (застійна печінка, набряковий синдром)
" Больовий синдром (біль в ділянці серця)
" Гіпертензивний синдром (головний біль, з анамнезу 10 років має підвищення АТ ( 170 - 190 / 90 - 100мм рт ст) і спадкова передумова)
" Астено-вегетативний синдром (швидка втомлюваність, зниження працездатності, загальна слабкість)
І встановити такий попередній діагноз:
ІХС. Стенокардія напруги ІІІ ФК. Гіпертонічна хвороба ІІ ст. НК ІІБ.
VII. План параклінічних методів обстежання
1. Загальний аналіз крові .
2. Загальний аналіз сечі .
3. Аналіз сечі по Зимницькому .
4. Аналіз сечі по Нечипоренку .
5. Біохімічний аналіз крові (глюкоза, сечовина, креатинін, білірубін, АСТ, АЛТ, коагулограма).
6. Реакція Васермана.
7. УЗД нирок і печінки.
8. Аналіз калу на яйця глистів.
9. ЕхоКГ.
10. ЕКГ.
11. Рентгенологічне обстеження органів грудної клітки.
12. Проба Тарєва-Реберга.
13. Консультація окуліста.
VIII. Результати параклінічних методів обстежання
Загальний аналіз крові (2.02.01)
Показники Отримано норма
Еритроцити 3,7 Т/л 4,1-5,0Т/л (4-5,1Т/л)
Гемоглобін 104г/л 130-160г/л(132-164г/л)
КП 0,8 0,85-1,05
Гематокрит 0,37 (0,4-0,48)
Лейкоцити 7,3 Г/л 4,5-9 Г/л
Паличкоядерні 7 1-5 (3-5)
Сегментоядерні 76 48-72 (50-70)
Еозинофіли 2 0-1-2 (2-4)
Моноцити 1 3-11 (2-6)
Лімфоцити 14 18-37 (25-40)
ШОЕ 5мм/год 2-10мм/год
((константи в дужках із "Довідник з гематології/А.Ф.Романова, Я.І.Виговська, В.Є.Логинський та ін. - К.:Здоров'я, 1997. - 324ст.))
Заключення: спостерігається гіпохромна анемія легкого ступеня (свідчить про хронічну залізодефіцитну анемію, за даними проф.А.Ф.Романової - ст.5-6), незначне підвищення відсоткового вмісту нейтрофілів (що можливе при емоційному та фізичному перевантаженні, травленні, різноманітних стресах, та як відповідь на чужорідні, переважно інфекційної природи, агенти), лімфопенія та моноцитопенія (за рахунок відносного нейтрофільозу).
Загальний аналіз сечі (2.02.01)
Кількість 95,0
Колір солом'яно-жовта
Прозорість прозора
Реакція слабо-кисла
Білок сліди
Епітелій плоский 2-3 в п/з
Лейкоцити 3 в п/з
Са оксалати небагато
Заключення: нормальний аналіз сечі.
Аналіз сечі по Земницькому (8.02.01)
1. 1018 100,0
2. 1013 70,0
3. м/с 20,0
4. 1018 70,0
5. 1018 50,0
6. 1020 100,0
7. 1015 100,0
8. 1012 50,0
Заключення: Нормальний аналіз сечі:
" денний діурез:нічний діурез=310:250
" Питома вага сечі не опускається нижче критичного рівня, що могло б відображати порушення функцій нирок
Аналіз сечі по Нечипоренку (7.02.01)
Лейкоцити 0,25 106 лейкоцитів в літрі
Заключення: показник відповідає нормі (до 2 106лейкоцитів в літрі)
Біохімічний аналіз крові (2.02.01)
Показники отримано норма
Глюкоза 4,1 ммоль/л 3,33-5,55ммоль/л
Білірубін 16,93 мкмоль/л 1,7-20,5мкмоль/л
Сечовина 5,16 ммоль/л 3,5-6,5 (8,1)ммоль/л
Креатинін 82 мкмоль/л 50-150 мкмоль/л
АЛТ 0,594 мккат/л 5-35 ОД Франкліна
АСТ 0,693 мккат/л 5-40 ОД Франкліна
Заключення: отримані результати відповідають фізіологічним нормам.
Коагулограма (2.02)
Показники отримано Норма
Протромбіновий індекс 94% 80-100%
Час рекальцифікації плазми 102 сек 60-120 сек
Тромботест 5 ступінь зсідання 4-6 ступені
Фібриноген 3,5 г/л 2-4 г/л
Бета-нафтоловий тест (фібриноген В) Від'ємний Від'ємний
Заключення: отримані результати відповідають фізіологічній нормі.
Реакція Васермана (2.02): негативна, що відповідає
Loading...

 
 

Цікаве