WWW.REFERATCENTRAL.ORG.UA - Я ТУТ НАВЧАЮСЬ

... відкритий, безкоштовний архів рефератів, курсових, дипломних робіт

ГоловнаМедицина → Історія хвороби: ІХС. Стенокардія напруги ІІІ ФК. Гіпертонічна хвороба ІІ ст. - Реферат

Історія хвороби: ІХС. Стенокардія напруги ІІІ ФК. Гіпертонічна хвороба ІІ ст. - Реферат

Історія хвороби: ІХС. Стенокардія напруги ІІІ ФК. Гіпертонічна хвороба ІІ ст.
I.Паспортна частина.
1.П.І.П. - …
2.Вік - 25.03.1938 р.н.
3.Стать - чоловіча
4.Посада - інвалід ІІ групи
5.Місце проживання - …
6.Дата госпіталізації - 08.11.2001р. 1215
II.Скарги хворого.
При поступленні у клініку хворий скаржився на значну задишку після фізичного навантаження, при підйомі по сходах; задишка проходила після відпочинку, особливо в положенні лежачи, після виходу на свіже повітря; крім того задишка іноді виникала вночі, від чого хворий просинався, і проходила після того як він певний час сидів.
Іноді задишка супроводжувалася кашлем спочатку сухим, а потім з виділенням слизистого харкотиння незначної кількості.
Наступною скаргою хворого був біль в ділянці серця (який виникає при звичайному ходінні на невеликі відстані, значно виражений при фізичному навантаженні), тривав 3-5хв, проходив самостійно (рідко) або після прийому 1-2 таблеток нітрогліцерину; біль іррадіював у ліву руку і під ліву лопатку.
Епізодично хворий відчуває помірне серцебиття у спокої, що не пов'язане з фізичним навантаженням, а також інтенсивне при хвилюванні та після навантаження.
Непокоїть підвищення АТ, яке не проходить самостійно, а потребує вживання лікарських середників.
Хворий скаржився на тверді, ціанотичні набряки на ногах, які переважно виникали до кінця дня та зменшувалися за ніч.
Крім того турбує головний біль, який виникає переважно у першій половині доби.
Характерним ще було відчуття важкості у правому підребер'ї, особливо після фізичного навантаження.
Притаманним також є швидка втомлюваність, зниження працездатності, загальна слабкість.
III.Історія даного захворювання.
Хворий вважає себе хворим з 1990р., коли з`явився підвищенний (до 150-170/90-100мм рт ст) тиск. Появу підвищенного тиску хворий пов`язує із фізичним перевантаженням, нервовим збудженням.
В кінці 1998р. хворий відмітив, що в нього почали виникати болі тиснуючого характеру в ділянці серця 2-3 рази в тиждень.
В вересні 1999 року почала непокоїти задишка після незначного фізичного навантаження, вночі, що змушувало хворого просинатися; після тривалого сидіння або виходу на свіже повітря задишка проходила. Згодом з'явився сухий кашель, який змусив хворого звернутися у районну поліклініку, де йому було зроблено рентгенологічне обстеження органів грудної клітки (патології не виявлено), ЕКГ (зважаючи на виявлену патологію було призначено каптопрес, анаприлін, які хворий приймав у випадку підняття АТ).
Восени 2000 року хворий переніс двобічне запалення легень, після якого відмітив погіршення загального стану (більш часте, тривале підвищення АТ, задишка при підйомі по сходах, відчуття серцебиття, почастішали напади болю у ділянці серця).
29.10.2001 року хворий простудився і захворів на грип; під час хвороби спостерігалося підняття температури до 40-41 С, кашель (спочатку сухий, а потім із значним виділенням слизистого харкотиння), реніт. У зв'язку із тривалим утриманням симптомів захворювання (утримання кашлю, риніту, субфебрильної температури, підсиленням задишки і появою важкості у правому підребер'ї) хворий звернувся до поліклініки №2 звідки і був направлений у кардіологічне відділення міської лікарні №2, де був госпіталізований 8.11.2001 року.
IV.Розпитування по органах і системах
Система органів кровообігу:
Відмічається біль за грудиною стискуючого характеру який іррадіює в ліву руку і під ліву лопатку. Болі виникають після фізичного і емоційного перевантаження, іноді при підйомах по сходах. Під час нападу болю намагається зменшити фізичне навантаження, а якщо це не допомогає - то приймає 1-2 таб. нітрогліцерину і через 3-5хв болі проходять.
Епізодично хворий відчуває помірне серцебиття у спокої, що не пов'язане з фізичним навантаженням, а також інтенсивне при хвилюванні та після навантаження.
Крім того іноді хворий зауважує перебої у діяльності серця, появу яких він пояснити не може, і проходять вони самостійно.
Як відмічалося, основною скаргою хворого є задишка після фізичного навантаження, при підйомі по сходах; задишка проходила після відпочинку, особливо в положенні лежачи, після виходу на свіже повітря; крім того задишка іноді виникала вночі, від чого хворий просинався, і проходила після того як він певний час сидів.
У хворого незначні набряки на дистальній частині гомілок, які переважно виникають до кінця дня та зменшуються за ніч або при вживанні сечогінних препаратів.
Система органів дихання:
Дихання здійснюється через ніс, без напруги. Виділень з носа і носових кровотеч нема. Кашель відмічається помірний, переважно під час або після задишки. Виділюване харкотиння слизового характеру. Нюх не порушений. Голос не змінюється.
Система органів травлення:
Апетит добрий. Спрага, сухість у роті не турбують. Жування, ковтання та проходження їжі по стравоходу вільне. Печія, нудота, блювота не відмічаються. Стілець регулярный, акт дефекації безболючий, відходження газів вільне.
Сечостатева система:
Болю в ділянці попереку та над лоном не відмічається. Сечопуск вільний, 7-9 рази на добу в кількості 1,5-2 л. Сеча солом'яно-жовтого кольору, прозора, звичного запаху. Мимовільного сечопуску не відмічав. На біль в ділянці геніталій хворий не скаржиться.
.
Ендокринна система:
Порушення росту і будови тіла, зміни ваги не відмічається. На зміни шкіри та волосяного покриву не скаржиться.
Опорно-руховий аппарат:
Болей в м'язах та переміжної кульгавості не спостерігалось. Іноді після тривалої ходьби або фізичного навантаження хворий відчуває біль в суглобах ніг.
Нервова система та органи чуття:
Хворий повідомляє про періодичні головні болі в ділянці потилиці, що пов'язує з підвищенним тиском. Втрати свідомості заперчує. Сон рівний, глибокий. Працездатність дещо знижена. Корчі, парестезії не пригадує. Характер спокійний, врівноважений. Пам'ять хороша. Слух, нюх та смак, тактильна чутливість збережена. Відмічає погіршення зору.
Шкіра та її придатки:
Змін зі сторони шкіри і її придатків не відмічає.
Маса тіла:
Маса тіла у хворого змінювалась незначно. Ці зміни хворий пов`язує із харчуваннням.
V. Анамнез життя
Хворий народився 1946 року у селі Підгороднє. Побутові умови протягом життя були добрими, харчування регулярне з обмеженням уживання солі (у мами спостерігалося підвищення АТ і болі в ділянці серця невиясненої етіології, у дружини схильність до підвищеного тиску). Трудову діяльність почав у 18 років - працював двірником і одночасно навчався у професійному училищі на бухгалтера. Потім тривалий час працював бухгалтером. Одружений, є двоє дітей (син і дочка). 1999 року виявлено сольовий діатез, поодинокі кісти обох нирок. Має опущення шлунку. Оперований з приводу правобічної пахової грижі. Алергії на лікарські середники не помічав.Туберкульоз та венеричні захворювання у себе і своїх рідних заперечує. Наявність шкідливих звичок заперечує.
Коротка оцінка анамнестичних даних
На основі скарг і анамнестичних даних можна виділити наступні синдроми:
" Синдром серцевої недостатності (задишка, ортопное, набряковий синдром, застійна печінка)
" Синдром портальної гіпертензії (застійна печінка, набряковий синдром)
" Больовий синдром (біль в ділянці серця)
" Гіпертензивний синдром (головний біль, з
Loading...

 
 

Цікаве