WWW.REFERATCENTRAL.ORG.UA - Я ТУТ НАВЧАЮСЬ

... відкритий, безкоштовний архів рефератів, курсових, дипломних робіт

ГоловнаМедицина → Історія хвороби: хронічний холецистохолангіт - Реферат

Історія хвороби: хронічний холецистохолангіт - Реферат

порожниною прослуховується перистальтика кишечника. Випорожнення оформлені, звичайного кольору, один раз на добу, без патологічних домішок.
Сечовидільна система:
При загальному огляді: набряки на кінцівках, обличчі, крижовій ділянці, в низу живота не спостерігається. Запах сечі чи аміаку з рота не відчутно.
Випинання, почервоніння та пастозність в поперековій ділянці відсутні. Випинань нижньої частини живота немає.
Огляд зовнішніх статевих органів: обидві половини калитки симетрично розвинуті, запальних змін в ділянці крайньої шкірочки і не спостерігається, аномалій розвитку статевого члена не має.
Нирки не пальпуються.
Болючості при пальпації ділянки сечового міхура та в точках сечоводів відсутні. Симптом Пастернацького негативний з обох сторін. Частора сечопуску в денний час - 6-7 разів, вночі - немає. Денне чи нічне нетримання сечі відсутнє. Болючості при сечопуску немає. Добовий діурез - 900 мл (норма 650-1000 мл).
Ендокринна система:
вираз обличчя звичайний, передня поверхня шиї не потовщена, не деформована. Гірсутизм відсутній. Підшкірна жирова основа розвинена нормально.
Оцінка статевого розвитку: F0, L0, Ax0, P0, V0.
Щитовидна залоза не пальпується.
Нервова система:
Свідомість ясна, повна, розвиток вищої нервової діяльності відповідає віку, інтелект нормальний. Емоційна настроєність позитивна, сон спокійний, апетит збережений. Добре контактує з іншими пацієнтами та лікарями. Відсутні стигми дизембріогенезу. Ширина очних зіниць нормальна, ністагму немає, зорове та слухове зосередження добре. Зіниці середньої величини, реакція на світло збережена і співдружна.
Моторні та психічні функції на час обстеження задовільні. Координація збережена. Болючості при натисканні на переферичні нерви не відмічається. Симптоми Ласега, Сікара, Мацкевича, Нері, посадки - негативні. Больова, тактильна, температурна та вібраційна чутливість збережена. Рогівковий, кон'юктивальний, глотковий, шкіри, черевні (верхній, середній та нижній сухожилкові) та надкістничні рефлекси збереженні. Ригідності потиличних м'язів немає. Симптоми Керніга та Брудзінського негативні.
Вегетативна нервова система:
Дермографізм червоний, виникає на 20 с, зникає через 2 хвилини. Не виступає над рівнем шкіри.
Рефлекс Даньїні-Ашера позитивний. Ортостатичний рефлекс негативний. Парези, паралічі, гіпотонії або гіперкінезії не відмічається.
VIІ. Попередній синдромальний діагноз .
Враховуючи скарги: на біль у правому підребер'ї ниючого характеру, нудоту, гіркоту у роті, нечасте блювання; підвищення температури тіла до 37,8 °С, головний біль, швидку втомлюванність, загальну слабкість, знижений апетит;
Дані анамнезу захворювання: хворіє протягом 8 місяців, захворювання починалося поступово, з появи періодичних болей в правому підребер'ї ниючого характеру, особливо після вживання смаженої, гострої і жирної їжі, нудоти, гіркоти у роті. Після вступу в школу дитина харчується нерегулярно, є погрішності в харчуванні ( часто всухом'ятку, пристрасть до гострих і смажених страв).
Дані анамнезу життя: є погрішності в харчуванні (пристрасті до гострих, жирних і смажених страв, харчується не регулярно, часто в сухом'ятку);
Дані суб'єктивного обстеженння: Склери субектеричні, язик обкладений білими нашаруваннями. Апетит знижений, наявні болі в правому підребер'ї, помірної інтенсивності, ниючого характеру, після вживання смаженої, гострої і жирної їжі, гіркий присмак у роті. Нудота, нечасте (дворазове) блювання після їжі;
Дані об'єктивного обстеженння: загальний стан хворого середньої важкості, слизова оболонка язика суха, обкладений білою осугою, при пальпація печінки нижній край печінки виступає з під реберної дуги на 3 см., він гострий, м'яко-еластичної консистенції, поверхня гладка, болюча. Симптом Ортнера позитивний
можна запідозрити ураження травної системи і виставити наступні синдроми:
провідні синдроми:
- больовий (болі в правому підребер'ї помірної інтенсивності, ниючого характеру);
- диспепсичний (нудота, блювання, гіркота у роті);
другорядні синдроми:
- інтоксикаційний (загальне нездужання, в'ялість дитини, зниження апетиту);
- гіпертермії (температура тіла 37,8 °С).
VIIІ. План обстеження хворого.
I. Загальний аналіз крові.
II. Загальний аналіз сечі.
III. Біохімічний аналіз крові (Білок, Глюкоза, Білірубін, Сечовина, К+, Na+, Ca2+, Cl -, АлАТ, АсАТ).
IV. УЗД печінки
V. Кал на яйця глистів, ентеробіоз, лямблій
VI. ЕФГДС
VII. Дуоденальне зондування
VIII. Копрограма
IX. Результати додаткових методів обстеження та їх інтерпретація
І. Загальний аналіз крові (14.03.2001 р.):
Формені елементи Показники хворого
Еритроцити 4,6 х 1012 /л
Гемоглобін 130 г/л
Тромбоцити 210 х 109 /л
Колірний показник 0,8
ШОЕ 15 мм/год
Лейкоцити 11,2 х 109 /л
Еозинофіли 3 %
Паличкоядерні 8 %
Сегментоядерні 48 %
Лімфоцити 36 %
Моноцити 5 %
ІІ. Загальний аналіз сечі (15.03.01 р.).
Елементи сечі Показники хворого
Кількість 100 мл
Колір Солом'яно-жовтий
Прозорість П/К
Густина 1,023 г/см3
Лейкоцити 1 в полі зору
Еритроцити Не виявлено
Епітелій плоский Поодинокий
Білок Не виявлено
Слиз Не виявлено
ІІІ. Біохімічний аналіз крові (15.03.01 р.):
Елементи крові Показники хворого
Білок загальний 64 г/л
Сечовина 5,1 ммоль/л
Загальний білірубін 25 мкмоль/л
АлАТ 0,74 ммоль/год·л
АсАТ 0,49 ммоль/год·л
Глюкоза 4,8 ммоль/л
Калій 4,1 ммоль/л
Натрій 139,5 ммоль/л
Кальцій 2,4 ммоль/л
Хлор 98 ммоль/л
IV.Дослідження калу на яйця глистів (15.03.01 р.): яєць глистів немає.
V. УЗД (16.03.01 р.):
Печінка збільшена, права доля 140 мм, паренхіма підвищеної ехогенності. Жовчний міхур овальної форми, стінки потовщені до 5 мм, невелика кількість осаду. Підшлункова залоза і нирки без змін.
Х. Клінічний діагноз
Беручи до уваги дані, що враховувались при обгрунтуванні попереднього діагнозу:
Скарги: на біль у правому підребер'ї ниючого характеру, нудоту, гіркоту у роті, нечасте блювання; підвищення температури тіла до 37,8 °С, головний біль, швидку втомлюванність, загальну слабкість, знижений апетит;
Дані анамнезу захворювання: хворіє протягом 8 місяців, захворювання починалося поступово, з появи періодичних болей в правому підребер'ї ниючого характеру, особливо після вживання смаженої, гострої і жирної їжі, нудоти, гіркоти у роті. Після вступу в школу дитина харчується нерегулярно, є погрішності в харчуванні ( часто всухом'ятку, пристрасть до гострих і смажених страв).
Дані анамнезу життя: є погрішності в харчуванні (пристрасті до гострих, жирних і смажених страв, харчується не регулярно, часто в сухом'ятку);
Дані суб'єктивного обстеженння: Склери субектеричні, язик обкладений білими нашаруваннями. Апетит знижений, наявні болі в правому підребер'ї, помірної інтенсивності, ниючого характеру, після вживання смаженої, гострої і жирної їжі, гіркий присмак у роті. Нудота, нечасте (дворазове) блювання після їжі;
Дані об'єктивного обстеженння: загальний стан хворого середньої важкості, слизова оболонка язика суха, обкладений білою осугою, при пальпація печінки нижній край печінки виступає з під реберної дуги на 3 см., він гострий, м'яко-еластичної консистенції, поверхня гладка, болюча. Симптом Ортнера
Loading...

 
 

Цікаве