WWW.REFERATCENTRAL.ORG.UA - Я ТУТ НАВЧАЮСЬ

... відкритий, безкоштовний архів рефератів, курсових, дипломних робіт

ГоловнаМедицина → Історія хвороби: цукровий діабет ІІ типу - Реферат

Історія хвороби: цукровий діабет ІІ типу - Реферат

збережена.
Органи дихання: Грудна клітка бочкоподібна, коротка, лопатки добре прилягають до неї. Черевний тип дихання, з участю обох половин грудної клітки. Дихання ритмічне, 20 на хвилину, не глибоке. При глибокому вдиху міжреберні проміжки не змінюються. Грудна клітка не ригідна, при порівняльній перкусії - ясний легеневий звук, однакової гучності, симетричний в обох легенях. Верхівки легень - на рівні VII шийного хребця. Поля Креніга -
Нижня межа легень: справа зліва
" по парастернальній лінії - V міжребер'я -----------
" по середньоключичній лінії - V ребро -----------
" по передній аксилярній лінії - VІІ ребро VІІ ребро
" по середній аксилярній лінії - VІІІ ребро VІІІ ребро
" по задній аксилярній лінії - ІХ ребро ІХ ребро
" по лопатковій лінії - Х ребро Х ребро
" по паравертебральній лінії - ХІ грудний хребець ХІ грудний хребець
Рухомість країв легень -
При порівняльній аускультації дихання в обох легенях везикулярне, хрипів та шуму тертя плеври не виявлено.
Проба Штанге - 40 с
Проба Генча - 25 с
Органи кровообігу: Пульс на симетричних артеріях однаковий, хорошого наповнення, ритмічний, частота - 65 уд/хв, помірного напруження, повний, рівномірний, нормальної форми, без наявності пульсуючих вип'ячувань та інфільтратів артеріальних стовбурів. В положенні лежачи на спині помітно "танок каротид". Пульс на тильній артерії стопи та задній великогомілковій артерії ослаблений з обох боків.
Артеріальний тиск:
Систолічний - 120 мм рт.ст.
Діастолічний - 80 мм рт.ст.
Пульсовий - 50 мм рт.ст.
На шиї помітно розширені зовнішні яремні вени, які мають звивистий хід. На грудній клітці, передній черевній стінці та на кінцівках поверхневі вени не розширені. Пульсації вен не виявлено.
В межах серця вип'ячувань немає, серцевий поштовх не виражений, верхівковий поштовх помірної сили, величиною 1.5х1.5 см, розміщений в V міжребер'ї на 1 см вправо по лівій середньоключичній лінії. В положенні лежачи на спині помітно пульсацію сонної артерії в районі яремної ямки; в епігастральній області пульсації не виявлено.
Перкусія:
Серцева тупість: Межі:
права ліва верхня
відносна в ІV міжребер'ї на 1 см вправо від правого краю грудини. в V міжребер'ї на 1см вправо від лівої сере-дньоключичної лінії верхній край ІІІ ребра по лівій парастерналь-ній лінії.
абсолютна в ІV міжребер'ї по правому краю грудини. в V міжребер'ї на 1см вправо від лівої сере-дньоключичної лінії верхній край ІV реб-ра по лівій парастер-нальній лінії.
Аускультація: лежачи - тони серця приглушені, в положенні сидячи - звучні. Шуми не вислуховувались.
Шлунково-кишковий тракт: живіт округлий, без вип'ячувань, видимої перистальтики не виявляється. Передня черевна стінка бере участь в акті дихання, при цьому не болить. При кашлю біль також не виникає. При поверхневій порівняльній пальпації - живіт м'який, не болючий, симптоми подразнення очеревини негативні. Зовнішнє кільце пахового каналу відкрите, без вип'ячувань; бедреного каналу - не пальпується. Пупок втягнутий, щільний. Розходження прямих м'язів живота і білої лінії не виявлено. Симптом кашльового поштовху негативний. Дані глибокої, методичної, ковзної пальпації:
" Сигмовидна кишка - у вигляді циліндра, товщиною 1.5см, не болюча, м'яка, мало рухома, бурчить при пальпації, знаходиться в лівій здохвинній ділянці.
" Сліпа кишка пальпується в правій здохвинній ділянці, не болюча, округлої форми, товщиною 3 см, м'яка.
" Висхідна ободова кишка - у вигляді циліндра, товщиною 2 см, не болюча, м'яка, мало рухома, бурчить при пальпації, знаходиться в лівій латеральній ділянці.
" Висхідна ободова кишка - у вигляді циліндра, товщиною 2 см, не болюча, м'яка, рухома, бурчить при пальпації, знаходиться в епігастральній ділянці.
" Нисхідна ободова кишка - у вигляді циліндра, товщиною 2 см, не болюча, м'яка, мало рухома, бурчить при пальпації, знаходиться в правій латеральній ділянці.
Наявності інфільтратів та пухлин не виявлено.
Шлунок - нижня межа перкуторно та перкуторно-аускультативно - на 4 см вище пупка. Пропальпувати нижню межу та пілоричний відділ не вдалось. Болючості та видимої перистальтики не помічено.
Печінка - пропальпувати нижній край не вдалось. Межі: верхня -- по середньоключичній лінії - IV міжребер'я, нижня - на 2 см нижче реберної дуги. Перкусія за Курлоу - 9; 8; 7 см. Жовчний міхур не пальпується, не болючий.
Підшлункова залоза не пальпується, не болюча.
Селезінка не пальпується, не болюча. Перкуторно - поздовжній розмір - 6 см, поперечний - 4 см.
Перкусія простору Траубе дає гучний тимпанічний звук, при перкусії живота визначається тимпанічний звук різних відтінків.
Вільної рідини в черевній порожнині не виявлено.
Аускультація кишківника: перистальтика задовільна.
Анус і пряма кишка: Гіпертрофованих анальних пацьорок, епітеліальних копчикових ходів, гемороїдальних вузлів, інфільтратів, гнійників, кондилом, тріщин, нориць та випадання слизової прямої кишки не виявлено. Пальцеве дослідження: тонус сфінктера збережений, стінки гладкі, не інфільтровані, без пухлиноподібних утворів. Простата - округла, м'яка, не болюча.
Сечовидільна система: Нирки, сечоводи та сечовий міхур не вдалось пропальпувати, симптом Пастернацького негативний.
Нервова система: Зіниці однакових розмірів, реакція на світло адекватна і співдружна, корнеальний рефлекс позитивний. М'язи потилиці не ригідні. симптом Керніга негативний. Больова, тактильна, температурна чутливість збережена, зон гіперестезії, паралічів та парезів не виявлено.
Дермографізм - білий, з'являється на 15-ій с, на 30-ій с переходить в червоний, розлитий, шириною 0.5см, не виступає над поверхнею шкіри.
LOCUS MORBI:
В ділянці культі лівої стопи - наявність рани розміром 1.5х1.5 см, з незначними серозними виділеннями. Рештаповерхні культі епітелізована, рожeвого кольору. Навколо рани - смужкоподібна зона гіперемії, сама рана виповнена грануляціями. Пальпаторно зона навколо рани болюча. На тильній артерії стопи та задній великогомілковій артерії пульс ослаблений. Стопа холодна на дотик. Культя і гомілка не набряклі, не болючі. Підколінні лімфатичні вузли пальпуються, не болючі, мало рухомі.
ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ:
На основі скарг хворого на загальну слабкість, періодичні болі та затерпання в ділянці культі лівої стопи, даних анамнезу ( в 1998р. після здачі крові на аналіз був виявлений цукровий діабет ІІ типу, набряк II-IV пальців лівої стопи, що заважало взуватись і ходити, перенесене хірургічне лікування - транстарзальну ампутацію стопи ), об'єктивного обстеження ( ослаблення пульсу на тильній артерії стопи та задній великогомілковій артерії, наявність культі лівої стопи та рани культі зі смужкоподібною зоною гіперемії, болючість при пальпації навколо рани ) можна поставити попередній діагноз - цукровий діабет ІІ типу, діабетична мікро- макроангіопатія, ампутаційна культя лівої стопи.
ПЛАН ОБСТЕЖЕННЯ:
1. Загальний аналіз крові
2. Загальний аналіз сечі
3. Аналіз калу на яйця гельмінтів
4. Аналіз сечі на цукор з добової кількості
5. Аналіз крові на цукор
6. Реакція Вассермана
7. Рентгеноскопія грудної клітки
8. Група крові та резус-належність
Результати:
1. Загальний аналіз крові:
Показник Значення Норма
Hb 88 г/л 130-160
Еритроцити 3.66 Т/л 4-5
ШОЕ 6 мм/год 2-10
Лейкоцити 3.0
Loading...

 
 

Цікаве