WWW.REFERATCENTRAL.ORG.UA - Я ТУТ НАВЧАЮСЬ

... відкритий, безкоштовний архів рефератів, курсових, дипломних робіт

ГоловнаМедицина → Історія хвороби: цукровий діабет ІІ типу - Реферат

Історія хвороби: цукровий діабет ІІ типу - Реферат

Історія хвороби: цукровий діабет ІІ типу
ПАСПОРТНІ ДАНІ:
1. П.І.Пб -
2. ВІК - 65р.
3. СТАТЬ - чоловіча
4. ОСВІТА - середня спеціальна
5. ПРОФЕСІЯ - енергетик
6. МІСЦЕ РОБОТИ - пенсіонер
7. АДРЕСА -
8. ДАТА ПОСТУПЛЕННЯ - 28.01.2000р.
9. ГОСПІТАЛІЗОВАНИЙ - в плановому порядку
10. ДІАГНОЗ ПРИ НАПРАВЛЕННІ - цукровий діабет ІІ типу. Діабетична стопа.
11. КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ - Цукровий діабет ІІ типу, середньої важкості, стадія субкомпенсації. Діабетична мікро- макроангіопатія судин нижніх кінцівок, полінейропатія, діабетична стопа зліва ІІІ ступеня. Ампутаційна культя лівої стопи, рана лівої стопи, що гранулюється. ІХС, порушення серцевого ритму по типу екстрасистолії.
12. ЗАКЛЮЧНИЙ ДІАГНОЗ :
Основний: Цукровий діабет ІІ типу, середньої важкості, стадія субкомпенсації.
Ускладнення: Діабетична мікро- макроангіопатія судин нижніх кінцівок, полінейропатія, діабетична стопа зліва ІІІ ступеня. Ампутаційна культя лівої стопи, рана лівої стопи, що гранулюється.
Супутній: ІХС, порушення серцевого ритму по типу екстрасистолії.
13. ДАТА ВИПИСКИ - 11 лютого 2000р.
14. РЕЗУЛЬТАТ ЛІКУВАННЯ - 100% епітелізація рани культі лівої стопи.
MOLESTIA AEGROTI:
При поступленні хворий скаржився на загальну слабкість, періодичні болі та затерпання в ділянці культі лівої стопи.
Станом на 01.02.00 скарг немає, напередодні скаржився на погане самопочуття, пов'язує його з різким підвищенням артеріального тиску ( 170 / 90 ) невиявленого походження, чого досі не спостерігалось.
ANАMNESIS MORBI:
В 1998р. після здачі крові на аналіз у хворого був виявлений цукровий діабет ІІ типу. За призначеням лікаря приймав МАНІЛІЛ, замісної терапії не отримував. Поіурії, гіперфагії та інших симптомів захворювання хворий не відчував. На початку грудня 1999р. у хворого з'явився набряк II-IV пальців лівої стопи, що заважало взуватись і ходити. Через тиждень, в зв'язку з прогресуванням набряку, звернувся у Бучацьку районну лікарню, де проходив курс консервативного лікування протягом 2 тижнів. Оскільки лікування не дало результатів, 20.12.99р. був направлений у Тернопільську міську клінічну лікарню швидкої допомоги. 21.12.99р. було проведено хірургічне лікування - транстарзальну ампутацію стопи та аутодермопластику по Тіршу.
Хворий під час лікування отримував інсулін - 30 ОД на добу.
26.12.99р. був виписаний для проведення амбулаторного лікування. Ускладнень захворювання та операції не було.
ANAMNESIS VITAE:
Народився 02.07.34р. в м. Бучач, Тернопільської обл. Умови життя оцінив як задовільні. Отримав середню спеціальну освіту. В 1952р. у Львові переніс апендектомію. Одружений. Довго курив, ось уже 18 років, як кинув. На початку 90-х рр. захворів на радикуліт, захворювання тривало близько 2 років. З 1998р. хворіє на цукровий діабет ІІ типу.
На туберкульоз, хворобу Боткіна та сифіліс не хворів. Алергії на ліки хворий не має, непереносимості - теж. За останні 6 міс. препаратів крові та кровозамінників хворому не переливали. Наявність цукрового діабету у родичів хворий заперечує.
STATUS PRAESENS SUBJECTIVUS:
Дихальна система:
Носове дихання вільне, без відчуття сухості в носі. Виділень немає, носових кровотеч - теж. Гортань при розмові не болить, голос тихий. Болей в ділянці грудної клітки хворий не відчуває. При фізичному навантаженні з'являється незначна задишка. Іноді має місце незначний кашель, без виділення мокроти. Кровохаркання не спостерігалось.
Серцево-судинна система:
При фізичному навантаженні або психічному збудженні з'являється незначне серцебиття, що швидко проходить. Перебої в роботі серця та відчуття пульсації в різних частинах тіла хворий заперечує, болі в ділянці серця - теж. На набряки скарг не було.
Органи травлення:
Апетит - хороший, відсутні відчуття постійного голоду та огиди до певної їжі. Смак збережений. Сухості в роті, спраги та слинотечі нема. За добу випиває близько 0.8 л води, в основному у вигляді чаю. Пережовування їжі недостатнє в зв'язку з відсутністю зубних протезів на нижній щелепі, дещо болюче. Ковтання їжі не затруднене. Проходження твердої та рідкої їжі по стравоходу вільне. На відригування та печію не скаржиться. На блювоту і відчуття болю в животі - теж. Акт дефекації самостійний, відходження газів вільне, стілець оформлений, звичайного кольору, без домішок крові, слизу та гнійних виділень.
Сечовидільна система:
Болей в ділянці попереку та над лобком не відмічається. Сечопуск вільний, сеча блідо-жовтого кольору. На біль в ділянці геніталій хворий не скаржиться.
Опорно-руховий апарат:
Болей в м'язах та переміжної кульгавості не спостерігалось. Іноді після тривалої ходьби або фізичного навантаження хворий відчуває біль в суглобах ніг та в ділянці хребта.
Нервова система та органи чуття:
Характер спокійний, врівноважений. Пам'ять хороша, сон спокійний, глибокий. Зір: OD -2,5 D, OS -2.5D . Слух та нюх хороші, тактильна чутливість збережена.
STATUS PRAESENS OBJECTIVUS:
Свідомість ясна
Положення в ліжку активне
Вираз обличчя спокійний
Тілобудова гіперстенічна
Зріст - 178 см
Вага - 95 кг
t тіла - 36.2 С
Шкіра: тілесного кольору, з численними коричневими пігментними плямами на руках і грудях, на обличчі - з червоними прожилками в ділянці щік та носа. В правій здохвинній ділянці живота - косий післяопераційний рубець ( після аппендектомії ), мало помітний, не спаяний з підлеглими тканинами, довжиною 6 см. Висипки та новоутворів на шкірі не виявлено. Волосяний покрив розвинутий по чоловічому типу, шкіра помірно волога, еластична.
Слизові оболонки: повік - червоні, без ерозій та сльозотечі. Слизова рота - рожева, без висипок та виразок. Ясна - рожево-червоного кольору, тверді, не кровоточать.
Язик вологий, не збільшений, не обкладений, малинового кольору, з мало вираженими сосочками.
Зуби:
Х Х t Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х О Х
Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х
Позначення:
О - пломба
t- карієс
Х - відсутність
На верхній щелепі є зубні протези, на нижній - немає.
Піднебінні мигдалики - рожево-червоного кольору, не виступають за дужки. Зів та піднебіння рожеві, без висипок та виразок. Запаху з рота не відчувається.
Підшкірна жирова клітковина - товщиною в 3 см біля пупка, під лопатками - такої ж товщини, рівномірно розподілена, набряків не виявлено.
Молочні залози симетричні, шкіра над ними не змінена.
Лімфатичні вузли: пальпуються підборідні, підщелепні, задньо-шийні, аксилярні, підколінні зліва. Виявлено збільшений підщелепний лімфатичний вузол зліва, розміром 1.5 х 1 см, дещо болючий при пальпації,щільний, рухомий, не спаяний з іншими вузлами та оточуючими тканинами. Підколінні лімфатичні вузли зліва збільшені, щільні, мало рухомі, не болючі.
Щитовидна залоза не збільшена, м'якої консистенції, вільно рухаєтьсі при ковтанні, не болюча при пальпації. В її ділянці шумів при аускультації не виявлено.
Кістки кінцівок симетричні, нормоцефал, деформацій хребта не виявлено, патологічної рухомості і болючості при рухах і пальпації - теж.
Суглоби звичайної конфігурації, без вип'ячувань та згладження контурів. Активні та пасивні рухи виконуються в повному об'ємі. Болючості при пальпації та рухах не виявлено.
М'язи добре розвинені, тонус звичайний. При пальпації болючості, ущільнень, пухлин, атрофій, гіпертрофій та м'язових гриж не відмічалось. М'язова сила
Loading...

 
 

Цікаве