WWW.REFERATCENTRAL.ORG.UA - Я ТУТ НАВЧАЮСЬ

... відкритий, безкоштовний архів рефератів, курсових, дипломних робіт

ГоловнаМедицина → Історія хвороби: вірусний гепатит - Реферат

Історія хвороби: вірусний гепатит - Реферат


Історія хвороби: вірусний гепатит
Клінічний діагноз : Вірусний гепатит, жовтянична форма, тяжкий перебіг (В, HBS Ag +, 6.04.2000 року).
Паспортна частина
Дата та час поступлення : 3.04.2000 року 10 год. 20 хв.
Дата та час виписки : 24.04.2000 року.
Відділення : інфекційне, палата № 5
Переведений до відділу :
Проведено ліжко-днів : 21
Група крові та rH-фактор : АВ (ІV), Rh-позитивна
Виявлені побічні дії ліків : останніх у хворого не виявлено
Прізвище, ім'я, по-батькові :
Вік : 1971 р.н., 29 п.р., Стать : чоловіча
Постійне місце проживання : ,
с 9
Місце праці, професія, посада : годинниковий майстер
Ким направлений хворий : лікарем обласної клінічної лікарні Тернополя
Види транспортування : на каталці, на кріслі, може йти самостійно
Доставлений до стаціонару по екстренних показаннях через…………після отримання
травми,……………………………початку даного захворювання, в плановому порядку
Діагноз закладу, що направляє хворого : Механічна жовтяниця.
Діагноз при поступленні : Вірусний гепатит, жовтянична форма.
Діагноз клінічний : Вірусний гепатит, жовтянична форма, тяжкий перебіг (В, HBS Ag +,6.04.2000р.)
Діагноз заключний клінічний : Вірусний гепатит, жовтянична форма, тяжкий перебіг (В, HBS Ag +,6.04.2000р.)
Скарги хворого
Хворий скаржиться на тупі болі в ділянці правого підребер'я, відчуття тяжкості та дискомфорту в надчеревній ділянці; пожовтіння шкіри обличчя, шиї і склер; зміну кольору сечі (сеча набула цегляного кольору), рідкі випорожнення (3 рази на добу) світлого кольору; підвищення температури тіла до 37,3?С; зниження апетиту; прогресуючу загальну слабкість; швидку втомлюваність.
Епідеміологічний анамнез
За 1 місяць до розвитку теперішнього захворювання хворому проводилися стоматологічні маніпуляції.
Анамнез життя
Бобрик Віктор Миколайович, народився 30.08.1971р. в селі Розстоки Кременецького району Тернопільської області. По закінченні 8-річної школи навчався в Кременецькому лісотехнікумі, після чого напротязі 2-ох років перебував на військовій службі. Трудову діяльність ропочав з годинникового майстра, яким працює і дотепер. Одружений, має двоє дітей. З інших захворювань відмічає гепатит А у 1997 році. Захворювання на туберкульоз та сифіліс заперечує. Травм, оперативних втручань та переливань крові хворому не проводилося. Алергологічний анамнез не обтяжений, спадковість без особливостей. Не палить, алкоголь вживає в помірних кількостях рідко.
Теперішній стан хворого
(на день курації)
Загальний огляд. Загальний стан хворого середньої тяжкості. Свідомість ясна. Поведінка адекватна. Положення в ліжку активне. Чоловік нормостенічної тілобудови, задовільного живлення.Вираз обличчя звичайний.
Шкірні покриви та слизові оболонки. Шкірні покриви помірно жовтого кольору,чисті.Шкіра помірно волога, еластичність її збережена; тургор шкіри нормальний. Температура її на симетричних ділянках однакова. Волосся та нігті без патологічних змін. Слизові оболонки зіву та кон'юнктиви блідо-жовтого кольору,помірно вологі, чисті. Язик вологий, помірно обкладений сірим нальотом, без тріщин.
Підшкірна клітковина. Ступінь розвитку підшкірної клітковини помірний. Набряки відсутні. Болючості та ущільнень при пальпації не виявлено.
Лімфатична система. Лімфатичні вузли не збільшені, не пальпуються.
М'язова система. Під час обстеження м'язової системи патологічних змін не виявлено. Ступінь розвитку м'язів добрий. М'язовий тонус збережений. М'язи розвинені правильно, симетрично.
Кістково-суглобова система. Під час об'єктивного обстеження кісткової системи патологічних змін не виявлено. Грудна клітка конічної форми. Патологічних викривлень хребетного стовпа не виявлено, форма спини нормальна. Кінцівки симетричні, при пальпації неболючі. Суглоби правильної форми, симетричні, активні та пасивні рухи здійснються в повному об'ємі.
Дихальна система. Дихання через ніс вільне. Виділень з носа немає. Кашель не турбує. Голос звучний, чистий. Форма грудної клітки конічна, тип дихання черевний. ЧД 20 за 1 хв. Ритм дихання правильний. При пальпації грудної клітки голосове тремтіння не змінене. При порівняльній перкусії легень над усією їх поверхнею вислуховується ясний легеневий звук. Екскурсія нижнього краю легень становить 6 см. Висота стояння верхівок 3 см, ширина полів Креніга 5 см. При аускультації над усією поверхнею легень вислуховується везикулярне дихання. Патологічних шумів, крепітації та хрипів немає.
Серцево-судинна система. При огляді ділянки серця патологічних змін не виявлено. Пульсація сонних артерій звичайна. При пальпації ділянки серця тремтіння не виявлено, верхівковий поштовх локалізується в V міжребер'ї на 1,5 см досередини від лівої середньоключичної лінії, позитивний, резистентний, локалізований, площею 1?1 см. Пульс на променевих артеріях синхронний, ритмічний, 86 ударів в хвилину, задовільного наповнення і напруження. Артеріальний тиск на плечовій артерії 120/70 мм. рт. ст. Межі відносної серцевої тупості: справа- в 4 міжребер'ї по правій пригрудинній лінії, зверху- в 3 міжребер'ї по лівій пригрудинній лінії, зліва- в 5 міжребер'ї на 1,5см досередини від лівої середньоключичної лінії.Межі абсолютної серцевої тупості: справа- в 4 міжребер'ї по серединній лінії, зверху- 3 ребро по пригрудинній лінії, зліва- в 5 міжребер'ї на 2 см досередини від лівої середньоключичної лінії. Аускультативно діяльність серця ритмічна, тони чисті, звучні.
Травна система. При огляді ротової порожнини слизова оболонка зіву блідо-жовтого кольору. Язик вологий, помірно обкладений сірим нальотом, без тріщин. Живіт округлої форми, бере участь в акті дихання рівномірно. При поверхневій пальпації живіт неболючий, напруження м'язів передньої черевної стінки (м'язевого захисту), розходження прямих м'язів живота або будь-яких патологічних утворів не виявлено. Відмічається незначна болючість в епігастрії та помірна болючість в правому підребер'ї. При глибокій методичній ковзній пальпації органів черевної порожнини за Образцовим - Стражеско:
сигмовидна кишка пальпується в лівій клубовій ділянці, має вигляд м'якого, еластичного, рухомого тяжа, не болить, не бурчить;
сліпа кишка пальпується в правій клубовій ділянці, має вигляд м'якого, еластичного, нерухомого, овальної форми утвору, не болить, не урчить;
поперечно-ободова кишка пальпується в верхньому поверсі живота у вигляді м'якого, еластичного, рухомого, злегка провисаючого циліндра, не болить, не урчить;
висхідна ободова кишка пальпується в правій боковій ділянці живота, має вигляд м'якого, еластичного, нерухомого циліндра, не болить, не урчить;
нисхідна ободова кишка пальпується в лівій боковій ділянці живота, має виглядм'якого, еластичного, рухомого циліндра, не болить, урчить;
нижній край печінки виступає з-під краю реберної дуги на 3 сантиметри, помірно болючий, гострий, поверхня печінки гладка. Симптоми Щоткіна-Блюмберга, Ортнера, Мерфі, Мюсі-Георгієвського негативні. Підшлункова залоза та селезінка не пальпуються. При перкусії живота у горизонтальному
Loading...

 
 

Цікаве