WWW.REFERATCENTRAL.ORG.UA - Я ТУТ НАВЧАЮСЬ

... відкритий, безкоштовний архів рефератів, курсових, дипломних робіт

ГоловнаМедицина → Історія хвороби: гіпертонічна хвороба в ІІ стадії - Реферат

Історія хвороби: гіпертонічна хвороба в ІІ стадії - Реферат

Історія хвороби: гіпертонічна хвороба в ІІ стадії
1. Розпитування хворого (Interrogatio)
1.1. Загальні відомості про хворого (Praefatio).
Прізвище, ім я, по-батькові:
Вік: 68 років
Професія: пенсіонерка
Місце проживання: м.Тернопіль,
Дата госпіталізації: 03.04.2000р.
Направлена: поліклінікою № 3
1.2. Скарги хворого (Molestia aegroti)
Скарги на періодичні головні болі, що тривають декілька діб, проходять після повноцінного відпочинку і прийняття антигіпертензивних засобів; головокружіння, що супроводжує головні болі, неспокійний сон, шум у вухах, "мушки" перед очима, підвищення артеріального тиску; періодичні болі в ділянці серця (cardialgia), що виникають при фізичному навантаженні і емоційному напруженні, локалізуються в проекції верхівки, носять колючий характер, помірної інтенсивності, тривають декілька годин і зникають після прийому заспокійливих засобів; серцебиття (palpitatio cordis), що виникає періодично при навантаженні і хвилюванні, триває від декількох хвилин до години; загальну слабість, швидку втомлюваність, задишку (dуspnoe), що з являється при фізичному навантаженні, змішаного характеру, періодичну.
1.3. Історія захворювання (Anamnesis morbi)
Захворювання розпочалось поступово в 1973 році з періодично виникаючих головних болей, що тривали декілька годин, підвищення артеріального тиску, головокружінь, задишки при навантаженні. Хвора пов язує появу ознак хвороби з сильними емоційними переживаннями. З часом з явились болі в серці, що носили колючий непостійний характер. З метою самолікування хвора приймала заспокійливі і гіпотензивні засоби, що приносило тимчасове полегшення. Пацієнтка періодично лікувалась в стаціонарі, після чого відмічала покращення стану.
1.4. Опитування по системах органів
(Status praesens subjectivus)
Серцево-судинна система.
Перебої в серці (cor palpitationis irregularis) не відмічаються. Ядуха (asthma) відсутня. Набряків (oedema) немає. Переміжна кульгавість (claudicatio intermittens) не відмічається.
Дихальна система.
Дихання через ніс вільне. Відчуття сухості в горлі та за грудиною немає. Біль (dolor) в грудній клітці відсутній. Кашель (tussis) відсутній. Ядухи (asthma) немає. Лихоманка (febris) не відмічається. Нічні поти (sudor nocturnus) відсутні.
Травна система.
Апетит (appetitus) збережений. Спрага (sites), слинотеча (salivatio), сухість (siccitas in ore), гіркота в роті (amarities ore), зіпсуття смаку (cacogeusia), біль і печія в язику не відмічаються. Ковтання і проходження їжі по стравоходу вільне. Болей в животі немає. Блювота (vomitus) відсутня. Нудоти (nausea) немає. Відрижки (regurgitatio) немає. Печія (pyrosis) відсутня. Здуття живота (meteorismus) не відмічається, відходження газів вільне. Бурчання в животі, тенезмів немає. Стілець регулярний, оформлений, звичайного кольору і запаху, без домішок. Свербіння, болі в ділянці заднього проходу відсутні.
Органи сечовиділення.
Болі в поперековій ділянці не відмічаються. Сечопуск вільний, співвідношення денного і нічного діурезу 4:1, кількість сечі за добу близько 1,5 л., колір солом яно-жовтий. Запах нормальний, осаду немає. Мимовільний сечопуск не відмічається.
Ендокринна система.
Порушень росту і будови тіла немає, вага тіла в нормі. Змін з боку шкіри і волосяного покриву немає.
Локомоторний аппарат.
Болі в суглобах, кістках, м язах не відмічаються. Болей при рухах в хребті немає.
Нервова система і органи чуття.
Працездатність знижена. Характер спокійний, не дратівливий. Корчей немає, періодично з являються парестезії у вигляді відчуття "бігання мурашок". Запаморочень, втрати свідомості немає. Відмічається шум у вухах. Зір дещо знижений, слух, відчуття запаху, смаку збережені.
Історія життя хворого (Anamnesis vitae).
Хвора народилась в 1932 році в селі Городище Тернопільського району, в сім ї кравця і домогосподарки. Має неповну середню освіту. Після школи і до 1991 року працювала в колгоспі.
В 1955 році зі слів хворої у неї був неврит слухового нерва, після чого з явився шум у вухах. Два роки тому у пацієнтки був вивих ключиці, з приводу чого вона зверталась в травмпункт, де їй була надана медична допомога. Хвора зазначає, що схильна до емоційних переживань.
Сімейний анамнез: місячні розпочались в 13 років, носили регулярний характер. Вийшла заміж в 1957 році. Мала одну вагітність і одні пологи. Клімакс почався в 52 роки.
Житлово-побутові, сімейні та матеріальні умови життя задовільні. Харчування регулярне, нормальне.
Алергологічний анамнез: алергічних реакцій на харчові продукти, лікарські засоби, побутові та інші алергени не відмічає. У родичів алергічних захворювань немає.
Туберкульоз, хворобу Боткіна, сифіліс заперечує.
Спадковість не обтяжена.
2. Об'єктивне обстеження хворого
(Status praesens оbjectivus)
2.1. Загальний огляд (inspectio). Загальний стан хворої задовільний. Свідомість ясна. Положення в ліжку активне. Вираз обличчя звичайний. Будова тіла нормостенічна. Стан живлення задовільний. Ріст - 158 см. Вага - 63 кг.
Шкіра блідо-рожевого кольору, помірно волога, еластичність знижена; висипань, рубців, крововиливів немає; розчухи, пролежні відсутні. Волосся сиве, ріст його за жіночим типом. Нігті овальні, блідо-рожевого забарвлення. Слизові оболонки кон юнктиви, порожнини рота рожеві без висипань.
Підшкірна клітковина розвинена помірно, розподілена рівномірно на симетричних ділянках тіла. Набряки відсутні. Крепітація не відмічається.
Пальпуються передньошийні лімфатичні вузли розміром 0,3-0,5 см, овальної форми, еластичні, не болючі, рухомі. Шкіра над лімфатичними вузлами не змінена.
Розвиток м язів задовільний, рівномірний, тонус знижений; ущільнення і болючість при пальпації не відмічаються.
Кістки кінцівок і тулуба симетричні. Череп овальної форми. Шрами, кісткові дефекти відсутні. Фізіологічні вигини хребта збережені, патологічних викривлень немає. "Барабанні палички" не відмічаються. Пальпаторно і перкуторно болючості кісток немає. Деформації грудної клітки, тазу, кінцівок відсутні.
Конфігурація суглобів нормальна, припухань немає, контрактури, анкілози не спостерігаються.
Обличчя симетричне, наявні численні зморшки. Носогубні складки значно виражені. Забарвлення шкіри обличчя блідо-рожеве. Висипання відсутні. Очні щілини нормальні. Повіки зморшкуваті. Набряки на обличчі відсутні. Склери молочного кольору, судини склер виражені помірно. Кон юнктива рожева, без висипань і рубців. Зіниці симетричні, пряма і співдружня реакція на світло збережена. Ніс звичайної форми. Вуха рожеві.
2.2. Дихальна система (Systema respiratorium)
Грудна клітка конічної форми, симетрична. Епігастральний кут близько 90о; міжреберні проміжки середньої ширини, напрямок ребер косий. Ключиці і лопатки дещо видаються над поверхнею тіла. Хребет має фізіологічні вигини. Вени на грудній клітці не розширені.
Обидві половини грудної кліткисиметрично рухаються під час дихання. Допоміжні м язи участі в акті дихання не приймають. Тип дихання грудний, частота дихальних рухів - 18 за хвилину. Дихальна екскурсія збережена.
При пальпації (palpatio) болючості в різних ділянках грудної клітки, вздовж ребер, та по ходу міжреберних проміжків не відмічається, еластичність грудної клітки збережена, відчуття шуму тертя плеври немає. Голосове тремтіння симетричне на обох половинах грудної клітки, помірне.
При порівняльній перкусії легень (percussio comparativa) над і під

 
 

Цікаве

Загрузка...