WWW.REFERATCENTRAL.ORG.UA - Я ТУТ НАВЧАЮСЬ

... відкритий, безкоштовний архів рефератів, курсових, дипломних робіт

ГоловнаМедицина → Історія хвороби: схема написання - Реферат

Історія хвороби: схема написання - Реферат

м'язів живота. Наявність грижових отворів, грижових вип'ячувань.
Глибока пальпація органів черевної порожнини за Образцовим-Стражеском (методична глибока ковзна пальпація: сигмовидна, нисхідна, поперечноободова, висхідна кишки, шлунок). Шум плеску в ділянці шлунка. Визначення нижньої границі шлунка.
Пальпація печінки. Характеристика нижнього краю: гострий, заокруглений; рівний, з вирізками; твердий, м'який . Поверхня печінки - гладка, шорстка, бугриста. Консистенція - тверда, м'яка.
Болючість при пальпації печінки - розлита, обмежена, рухомість печінки.
Пальпація ділянки жовчевого міхура: резистентність черевної стінки, болючість. Симптом Ортнера.
Пальпація селезінки - в положенні хворого на правому боці. Властивості переднього краю (гострий, заокруглений, рівний, з вирізками; твердий, м'який). Поверхня селезінки - гладка, шорстка, бугриста. Консистенція - тверда, м'яка, еластична. Болючість селезінки при пальпації.
Перкусія живота в різних положеннях дитини. Тимпанічний звук, тупий, локалізація.
Огляд анальної ділянки. Наявність запальних явищ, ерозій, тріщин, фістул, кондилом, випадіння слизової або всіх шарів прямої кишки.
Дослідження випорожнень та їх оцінка (колір, консистенція наявність неперетравлених решток їжі, слизу, крові, зелені).
Сечостатева система.
Огляд поперекової ділянки - почервоніння, набряклість шкіри, припухлість, вип'ячування - справа, зліва.
Симптом Пастернацького.
Пальпація нирок - бімануально в лежачому положенні, болючість. Якщо нирки пропальповуються, то визначити їх форму, величину, поверхню, болючість, рухомість.
Сечовий міхур - висота над лобком, болючість при тисненні на нього, вип'ячування. Огляд зовнішніх статевих органів. У хлопчиків: фімоз; збільшення калитки (всієї, однієї половини). Пальпація яєчок та їх придатків (величина, форма, поверхня, консистенція, болючість, опущені в калитку, не опущені в калитку). Запальні зміни на голівці статевого члена. У дівчаток колір слизової оболонки, наявність виділень. Оцінка вікового розвитку статевих органів і вторинних статевих ознак, наявність аномалій, рубців, фістул.
Нервова система.
Свідомість - ясна, потьмарена, непритомний стан; маячення. Реакція на оточуюче - жива, апатія, відсутня. Емоційний настрій (позитивний, негативний).
Вираз обличчя, міміка. Мова - швидка, кваплива, спокійна, розлади мови (анартрія, дизартрія; заїкання, скандована мова). Афазія - сенсорна, моторна.
Розвиток вищої нервової діяльності відповідно віку (реакція на оточуюче, чи пізнає матір, посміхається, гукає, запас слів, мова, успішність в школі).
Черепномозкові нерви: гострота зору, стан зіниць, реакція на світло (жива, млява), на конвергенцію і акомодацію. Положення очних яблук. Асиметрія обличчя.
Рухова сфера: паралічі (атонічні, спастичні; центральні, периферичні); моноплегія, параплегія, геміплегія, тетраплегія (диплегія), монопарез, парапарез, геміпарез. Координація рухів. Атаксія. Симптом Ромберга. Хода - атактична, спастична, паретична, геміплегічна. М'язовий тонус - підвищений, знижений, немає. Гіперкінези. Судоми - тонічні, клонічні, локалізовані, загальні, атетозні, хореїчні рухи; тики. Тремтіння (tremor) в спокої; при довільних рухах (інтенційне тремтіння), статичний тремор. Тремтіння дрібне, велике; рідке, часте. Тремтіння повік, кінчика висунутого язика, розсунутих пальців витягнутих вперед рук.
Рефлекси - підвищені, жваві, ослаблені, мляві, чи рівномірні з обох боків. Для новонароджених дітей - рефлекси орального та спінального автоматизму. Рефлекси зі слизових оболонок (кон'юнктивальний, глотковий), шкірні (черевні, кремастера, підошовний), сухожильні, періостальні. Патологічні рефлекси (Бабінського, Оппенгейма). Безумовні рефлекси у дітей раннього віку (смоктальний, ковтальний, Моро, Робінсона тощо).
Чутливість (больова, температурна, тактильна). Вегетативна нервова система: дермографізм (червоний, білий; дифузний; набряклий; з'являється швидко чи повільно, тривалість).
Феномен Ашнера, солярний рефлекс; кліно-ортостатична проба.
Менінгеальні симптоми: ригідність м'язів потилиці, симптом Керніга, Лессажа, симптоми Брудзинського (верхні, середні і нижні). У дітей молодшого віку - стан великого тім'ячка (вибухає, западає, пульсує, напружене). Дослідження механічної збудливості нервів - симптоми Хвостека і Люста.
ІХ. Попередній діагноз і його обгрунтування.
Враховуючи скарги (перелік скарг), анамнез хвороби (початок, перебіг, динаміка симптомів, останнє загострення), анамнез життя (спряючі фактори), епідеміологічний анамнез (дані чи вказівки про можливий контакт, місцеву епідеміологічну ситуацію), відхилення при об'єктивному обстеженні хворого можна виділити слідуючі ведучі симптоми ....... та поставити попередній діагноз ........
X. План обстеження хворго
Вказується повний об"єм необхідних даному хворому обстеження без залежності від діагностичних можливостей даного стаціонару (теоретично).
ХІ. Лабораторні та інструментальні методи дослідження.
Аналізи клінічні, біохімічні, бактеріологічні, серологічні дані рентгенологічного, електрокардіологічного, ультразвукового та інших обстежень. Вказується декілька найбільш характерних аналізів в динаміці.
XII. Диференційний діагноз
Враховуючи симптоми основного захворювання, їх динаміку та результати проведених додаткових обстежень. Необхідно виключити клінічно подібні захворювання з обов'язковим порівнянням з клінікою курованого хворого. При захворюваннях з вираженою клінічною циклічністю диференційний діагноз проводиться відповідно до послідовності періодів перебігу хвороби.
XII. Клінічний діагноз.
Обгрунтування діагнозу починається з даних анамнезу,об'єктивного огляду, використовуються показники лабораторних і інших методів обстеження хворої дитини. При наявностісупутніх захворювань необхідно дати стисле обгрунтування кожного з них.
XIII. Заключний діагноз:
- основний;
- ускладнення основного захворювання;
- супутнє захворювання.
- особливості перебігу хвороби у даної дитини
XIV. Лікування даного хворого (з випискою рецептів та обгрунтуванням)
XV. Щоденники.
(за час спостереження з відображенням динаміки в лікуванні)
Схема написання щоденника.
Дата, температура, частота дихання і серцевих скорочень, маса тіла. Оцінка стану хворого (з обгрунтуванням), динаміка скарг, відновлення апетиту, сну тощо. Опис шкіри, ротогорла, великого тім'ячка, тургору тканин. Динаміка об'єктивних показників стану внутрішніх органів. Характеристика фізіологічних випорожнень.
Динаміка в лікуванні хворого.
XVI. Епікриз.
(Схема епікризу при виписці)
Основні відомості про хворого, дата поступлення, на який день хвороби, в якому стані, з якими ведучими скаргами чи синдромами. Обгрунтування клінічного діагнозу (основного, ускладнень, супутнього). Проведене обстеження. Проведене лікування. Особливості перебігу захворювання у даного хворого. Стан при виписці (покращення, видужання, погіршення). Дата виписки. Рекомендації дільничному педіатру по реабілітації даної дитини і диспансерному спостереженню за нею (чіткі, з вказанням доз препаратів і терміну застосування).
Підпис куратора
ХУІІ. Список використаної літератури
Loading...

 
 

Цікаве