WWW.REFERATCENTRAL.ORG.UA - Я ТУТ НАВЧАЮСЬ

... відкритий, безкоштовний архів рефератів, курсових, дипломних робіт

ГоловнаМедицина → Історія хвороби: схема написання - Реферат

Історія хвороби: схема написання - Реферат


Історія хвороби: схема написання
МЕДИЧНА КАРТА СТАЦІОНАРНОГО ХВОРОГО № ___
Прізвище, ім'я, по-батькові хворого
Вік дитини
Клінічний діагноз:
?
І. Паспортна частина
Прізвище, ім`я по батькові
Вік (дата народження)
Домашня адреса
Місце праці батьків (посада)
Дитячий заклад (якщо відвідує)
Скеровуючий медичний заклад
Діагноз при скеруванні
Діагноз при поступленні
Повний клінічний діагноз (дата його встановлення)
Ускладнення
Супутні захворювання
Наслідок хвороби
Дата поступлення на стаціонарне лікування
Дата виписування зі стаціонару
Кількість ліжко-днів (для виписаних хворих)
ІІ. Скарги
На день курації (зі слів хворого, його батьків, чергового медичного персоналу).
Мета: перерахувати скарги характерні для хвороби, а також ті, які відображають ускладнення, фонові та супутні захворювання.
Безперечною умовою успіху є цілеспрямована деталізація скарг хворого чи його батьків, врахування їх поєднання, та безумовно знання клінічної картини захворювання при різних інфекціях.
Одним з важливих напрямків опитування інфекційних хворих є оцінка наявності ураження шкіри та слизових, їх характеру. Важливо встановити коли виник висип, з чим пов"язане його виникнення, чи були аналогічні зміни на шкірі та слизових раніше (встановити наявність харчової, побутової чи іншої алергії), чи супроводжувалась поява висипань підвищенням температури тіла, де локалізувались перші висипання і який характер вони носили, як поширювались і видозмінювались, чи супроводжуються сверблячкою, болем.
У хворих зі скаргами на жовтяницю має значення уточнення послідовності появи жовтяничного відтінку чи забарвлення склер, шкіри, потемніння сечі та посвітління калу, наявність болей в правому підребер"ї, вираженої сверблячки шкіри.
При характеристиці болей важливо оцінити в міру можливості ступінь їх інтенсивності, локалізацію, тривалість, посилення чи послаблення в залежності від певного положення чи при зміні останнього, поєднання з іншими симптомами (головокружінням, блюванням, тощо), відношення до аналгетиків.
При інфекціях, що перебігають із синдромом ангіни ведучими є скарги на болі в горлі. Має значення вияснення інтенсивності болей, зв"язок їх з актом ковтання.
Характеристика гарячки передбачає не лише вказання граничних меж коливання температури тіла, але й врахування добових коливань, наявність лихоманки, профузних потів, реакції на жарознижуючі препарати, відчуття жару.
Тип дихання. Наявність задишки, її характер.
Кашель є одним з ведучих симптомів при інфекціях дихальних шляхів. Необхідне додаткове розпитування для оцінки характеру кашлю: сухий (непродуктивний), вологий (продуктивний, малопродуктивний), інтенсивний, помірно інтенсивний, приступоподібний, постійний, частий, рідкий, переходячий в ядуху, судомний (при кашлюку). При наявності харкотиння потрібно його якомога детальніше описати: кількість, характер (слизисте, слизисто-гнійне, гнійне). Наявність домішок (кров, її кількість).
Вельми варіабельна і характеристика нежитю - зі скупими чи рясними виділеннями, серозними, слизистими, слизисто-гнійними чи цукровичними. Важливим є поєднання кашлю та нежитю.
Великої уваги завжди заслуговують скарги на блювання (нудоту). Необхідно вияснити кратність повторювання симптому, характер та об'єм блювотних мас, приносить полегшення чи ні, супроводження тими чи іншими симптомами (виражені головні болі, гарячка, тощо), зв'язок з іншими проявами захворювання та прийомом їжі.
Ведучим симптомом при кишкових інфекціях є діарея. Важливо уточнити частоту, об'єм дефекацій, характер покликів, ступінь розрідження стільця (рідкий, кашкоподібний, водянистий, сформований), колір фекалій, наявність та об'єм патологічних домішок (слиз, кров, тощо).
Клінічні прояви інфекційних захворювань дуже варіабельні, тому потрібно враховувати весь спектр можливих скарг.
ІІІ. Історія теперішнього захворювання
Мета: отримати інформацію про послідовність появи усього спектру симптомів захворювання для вирішення питання діагностики захворювання уже в початковому періоді.
Тривалість хвороби (дата і по можливості година доби початку захворювання для оцінки його тривалості). Перші симптоми хвороби та їх динаміка до появи основних симптомів (посилення, послаблення, зміна характеру) для оцінки початку хвороби (гострий, підгострий чи поступовий). Можлива причина захворювання зі слів батьків (персоналу дитячої установи). Ким спостерігалась, де лікувалась дитина. Яке проводилось лікування і його ефект. Прояви захворювання в період розпалу та їх динаміка на тлі проведеного лікування (до поступлення і за час перебування в стаціонарі до моменту початку курації).
ІV. Анамнез життя
Для дітей раннього віку (до 3-х років). Від якої вагітності і яка по рахунку дитина; якщо вагітність не перша - то чим закінчились попередні? Перебіг вагітності у матері (токсикоз першої, другої половини вагітності; при наявності - прояви токсикозу; екстрагенітальна патологія. Перенесені гострі інфекційні захворювання; вживання медикаментів). Умови побуту та праці вагітної. Шкідливі звички. Режим і особливості харчування вагітної. Чи використана декретна відпустка? Чи знаходилась під спостереженням жіночої консультації? Чи проводились допологові патронажі?
Як перебігали пологи? Характеристика пологів. Чи закричала дитина відразу? Оцінка за шкалою Аппгар. Маса тіла та зріст при народженні. Коли прикладена до грудей і наскільки активно ссала дитина? Стан пупкової ранки на момент виписки з пологового будинку. Коли відпав пуповинний залишок? Навність та перебіг транзиторних станів. Захворювання періоду новонародженості (пологова травма, несумісність крові за резус-фактором чи групових антигенах, захворювання шкіри, органів дихання, септичні захворювання та інші). На який день і з якою масою дитина виписувалася з пологового будинку?
Особливості вигодовування з моменту народження. Тип вигодовування. Терміни введення фізіологічних додатків та прикормів. Причини зміни виду вигодовування. При змішаному вигодовуванні - чим догодовують дитину, з якого віку? При штучному вигодовуванні - з якого віку та чим годували дитину, в якій кількості й в якій послідовності? Чи отримувала соки, вітамін D (який, доза, тривалість курсу)? Коли почала отримувати прикорм? Час відняття від грудей. Характер харчування до початку теперішнього захворювання (кратність приймання їжі, її характер).
Фізичний розвиток дитини:збільшення маси тіла й зросту (по місяцях) та після року. Розвиток статики та моторики: коли почала усміхатися, гуліти, впізнавати маму, фіксувати погляд, посміхатися, реагувати на звуки та іграшки, повертати голівку на звук, вимовляти окремі склади, слова, фрази, запас слів, характер мови?
Анамнез життя дітей старшого віку. Яка по рахунку дитина? Як розвивалася в періоді раннього дитинства? Стан успішності у школі.
До анамнезу життя для хворих усіхвікових груп:
Географічний анамнез. Важливий з врахуванням досить широкої групи "привозних" інфекцій (малярія, амебіаз, тропічні гарячки, тощо), ендемічності окремих антропозонозних інфекцій (хронічне черевнотифозне носійство в південних регіонах, тощо), а також в діагностиці
Loading...

 
 

Цікаве