WWW.REFERATCENTRAL.ORG.UA - Я ТУТ НАВЧАЮСЬ

... відкритий, безкоштовний архів рефератів, курсових, дипломних робіт

ГоловнаМедицина → Геморагічний шок етіологія. клініка. діагностика. лікування - Реферат

Геморагічний шок етіологія. клініка. діагностика. лікування - Реферат


ТЕМА: ГЕМОРАГІЧНИЙ ШОК
ЕТІОЛОГІЯ. КЛІНІКА. ДІАГНОСТИКА. ЛІКУВАННЯ
ГЕМОРАГІЧНИЙ ШОК
Геморагічний шок (ГШ) є найтяжчим ускладненням при патологічній кровотечі.
З патофізіологічного погляду шок - це криза мікроциркуляції, її нездатність забезпечити адекватний тканинний обмін, задовольнити потреби кисню в тканинах, енергетичних продуктах та видалити з організму токсичні речовини обміну. Провідним патогенетичним моментом є невідповідність (диспропорція) об'єму крові, що циркулює (ОКЦ), ємності судинного русла. Зростання цієї диспропорції внаслідок крововтрати зумовлює зменшення ударного і хвилинного об'єму та венозного повернення крові до правого передсердя, зниження артеріального тиску (АТ).
При фізіологічній крововтраті під час пологів, що становить до 0,5% від маси тіла породіллі, тобто - 350,0-400,0 мл при вазі 70-75 кг у здорової жінки ОКЦ компенсується за рахунок аутогемоде-люції завдяки переходу інтерстиціальної рідини до судинного русла.
При крововтраті вище фізіологічної виникає криза мікроциркуляції - ГШ.
За класифікацією Ваker в модифікації П. Г. Брюсова розрізняють 4 ступеня ГШ (табл. 1).
При І ступені ГШ має місце помірна гіповолемія. Загальний стан середньої тяжкості. Свідомість не втрачена, слабкість, серцебиття. Шкірні покриви бліді.
При ІІ ступені ГШ має місце виражена гіповолемія. Загальний стан тяжкий. Слаокість, запаморочення, потемніння в очах, спрага, пітливість, задишка, глухість серцевих тонів, загальмованість. Виражена блідість шкіряних покровів, акроцианоз, похолодіння кінцівок. Гіповолемія супроводжується розвитком тяжкої тканинної гіпоксії, декомпенсованим ацидозом, активацією викиду біологічно активних речовин (серотоніну, кеніну, простагландинів, гістаміну та ін.), делятацією судин. Цей процес сприяє зростанню диспропорції між ємкістю судинного русла й ОКЦ.
За показників крововтрати більше 1500 мл спостерігається тяжка гіповолемія. Гемодинаміка значно порушена, стан хворої тяжкий і оцінюється як НІ ступінь ГШ. Стан вкрай тяжкий, свідомість сплутана, сту-пор, занепокоєння, зниження температури тіла, різка блідість шкіряних покровів, периферичний ціаноз.
За показників крововтрати більше за 2,5-3% маси тіла спостерігається позамежна гіповолемія. Стан жінки вкрай тяжкий, свідомість відсутня. Загальна блідість, "мармуровість" кінцівок. Пульс слабкий, іноді й зовсім не визначається, можна підрахувати лише ЧСС (частоту серцевих скорочень), дихання поверхневе, тахіпноє, патологічне рухове збудження, гіпорефлексія, анурія, знижена температура тіла. Декомпенсований метаболічний ацидоз (IV ступінь ГШ).
Таблиця 1. ОЦІНКА СТУПЕНЯ ТЯЖКОСТІ ГЕМОРАГІЧНОГО ШОКУ за класифікацією Ваker в модифікації П. Г. Брюсова.
Ступінь шоку Ступінь гіповолемії Дефіцит ОКЦ Крововтрата, мл Відсоток від маси тіла Гемодинаміка, діурез
I Помірний 10% -20% 500,0-1000,0 1,0-1,5% Рs-90-100уд./хв.
АТ->100мм рт.ст. ЦВТ - (80-100мм. в.ст.) діурез -N
ІІ Виражений 20%-30% 1000,0-1500,0 1,5-2,0% Рsдо120уд./хв.
АТ-< 100мм. рт.ст.
ЦВТ-низький (<60 мм в. сі)
олігурія(<50мл)
ІІІ Тяжкий 30% -40% 1500,0-2000,0 2,0-2,5% Рsдо 140уд. хв.
АТ < 70 мм рт. ст.
ЦВТ-дуже низький (40-0 мм в. ст.) анурія ( 2,5% летаргія, ступор
Рs>140уд./хв.
АТ < 50 мм рт. ст. ЦВТ - (0 -від'ємний) анурія
Несвоєчасне або неадекватне лікування ГШ зумовлює подовжений період ділятації мікроциркуля-торного судинного русла, що супроводжується переходом внутрішньосудинної рідини та дрібнодисперс-них білків (альбуміну) в інтерстиціальне русло. Згущується сироватка крові, порушується її реологія, наростає розпад та агрегація еритроцитів, тромбоцитів та клітин ендотелію судин, накопичується тромбо-пластин, активізуються процеси її осадження, протромбін переходить в тромбін, фібриноген - в фібрин. Розвивається синдром ДВЗ крові.
Залежно від індивідуальних особливостей організму, від ступеня анатомічної та функціональної повноцінності життєвоважливих органів, від критичних резервів органів проявляється порушення функції того чи іншого органу: шокова нирка, шокові легені, шокова печінка.
Основні принципи лікування акушерських кровотеч та ГШ:
1) зупинка кровотечі;
2) визначення стадії компенсованої крововтрати;
3) відновлення ОКЦ;
4) нормалізація тонусу судинного русла;
5) корекція реології крові, її структурного, біохімічного, електролітного складу, КЛС, копоїдно-ос-мотичних властивостей;
6) дезінтоксикація;
7) десенсибілізація;
8) корекція функції згортальної, антизгортальної, фібринолітичної та протеазної систем;
9) регуляція діяльності життєвоважливих органів;
10) профілактика інфекційних ускладнень.
Способи реалізації принципів лікування ГШ визначають, враховуючи передусім характер акушерської патології, стадію ГШ й ДВЗ.
Відновлення ОКЦ - це основа інфузійної програми при гострій крововтраті. Організм може вижити при втраті 2/3 об'єму еритроцитів, але не перенесе втрати 1/3 об'єму плазми. Тому під час вибору препарату для інфузії необхідно враховувати, що при масивній крововтраті першим інфузійним засобом є не тільки кров, а і кровозамінники, які швидко і стійко ліквідують гіповолемію. Це обумовлено тим, що гіпоксія при масивній крововтраті є результатом циркуляторної, а не гемічної недостатності.
При компенсованій крововтраті без проявів централізацій кровообігу (тобто при крововтраті до 15-20% ОКЦ) показані інфузії колоїдних кровозамінників (рефортан, стабізол, поліглюкін, желатиноль, плазма крові) в поєднанні з кристалоїдами (розчин Рінгера, пактасоп, квартасоль) у співвідношенні 1:2.
У стадії централізації кровообігу (І стадія ГШ) використовують кровозамінники, які мають реологічну дію (реополіглюкін з альбуміном, лактосолом у різноманітних поєднаннях), гідроксиетильова-ний крохмаль (6% розчин рефортану та стабізолу) в дозі 20 мл/кг маси тіла.
Вказані препарати (рефортан та стабізол) споріднені з людським глікогеном і розщеплюються амілазою крові. На відміну від декстранів, їх молекула має не лінійну, а розгалужену структуру, що запобігає навіть частковому проникненню молекул до інтерстіціального простору. Крім того, вони не викликають набряку ендотелію капілярів, що запобігає порушенню мікроциркуляції.
Введення рефортану та стабізолу не потребує часу для визначення сумісності як при гемотрансфузіях, що дозволяє швидко розпочати лікування. Крім цього, за гемодинамічним ефектом, впливом на реологічні властивості крові та відновленням мікроциркуляції гемотрансфузт значно поступається інфузії цих кровозамісних препаратів.
При супутньому синдромі ДВЗ, а також з метою його профілактики рекомендоване раннє застосування свіжозамороженої плазми (до 600-800 мл/добу), кріопреципітату.
Не зважаючи на те, що першочерговим завданням профілактики геморагічного шоку і йогонаслідків є відновлення системної гемодинаміки, в подальшому суттєве значення має ступінь насичення крові киснем. На жаль, зараз у широкій практиці забезпечити кисневопереносну функцію крові можна лише гемотрансфузією. У зв'язку з цим при крововтраті, яка перевищує 1,0% від
Loading...

 
 

Цікаве